text: 肥厚型心肌病患者二尖瓣装置的影像学评估及外科治疗策略
  肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy,HCM）是临床上最常见的遗传性心肌病，也是青少年发生心脏性猝死的首要原因，约占正常人群的1/500～1/200。HCM的病理生理学较为复杂，主要由二尖瓣、乳头肌、腱索和室间隔的相互作用决定，从而导致二尖瓣收缩期前向运动，即二尖瓣前叶收缩期前移征（又称SAM征），进一步引起动态左心室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT）梗阻和二尖瓣反流。动态LVOT梗阻是HCM最重要的特征之一，也是影响患者预后的重要因素。在过去的20余年里，外科医生对二尖瓣装置异常所致的SAM征和动态LVOT梗阻有了更深入的认识。相关研究表明，二尖瓣装置异常可能是部分HCM患者的主要表型表达，这些患者需要接受二尖瓣置换或修复术，而传统的室间隔减容术可能不足以解除LVOT梗阻。2011年美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation,ACCF）/美国心脏协会（American Heart Association,AHA）指南指出：“二尖瓣及其瓣下装置的异常可显著促进LVOT梗阻的发生，并促使心外科医生考虑其他的手术方法，包括二尖瓣折叠术、乳头肌重定位术等”。2014年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology,ESC）和2020年AHA/美国心脏病学会（American College of Cardiology,ACC）指南更加明确：“对于其他需行手术干预（如二尖瓣修复/置换，乳头肌干预）的患者，建议行室间隔旋切术，而不是酒精室间隔消融术”。因此，了解二尖瓣装置在HCM中的病理生理作用对治疗决策具有重要的指导意义，各种影像学技术的发展不仅为HCM的诊断提供了一种无创的评估方法，也为术前制定更合理的外科治疗决策提供了理论依据。1 异常的二尖瓣装置导致LVOT梗阻的机制    20世纪50年代，研究发现HCM的主要病理表现为左室肥厚和心肌纤维紊乱；二尖瓣前叶与肥厚的室间隔接触所致文丘里效应形成的SAM征是导致LVOT梗阻的主要原因。直到20世纪90年代，研究发现二尖瓣的结构异常可导致SAM征相关的LVOT梗阻，这些异常包括二尖瓣叶的延长、乳头肌前向移位、乳头肌插入二尖瓣前叶和腱索增粗、硬化等，其中以二尖瓣叶延长最为常见。这些异常的二尖瓣装置减少了收缩期对二尖瓣叶的牵拉，导致二尖瓣松弛，而肥厚的室间隔周围血流在收缩期加速，进一步将其推入LVOT，加重了SAM征，这也是激发或在负荷状态下LVOT梗阻发生的重要原因。超声心动图和心脏磁共振（cardiac magnetic resonance,CMR）的联合使用可全面评估HCM的二尖瓣异常及SAM征的严重程度。2 二尖瓣叶延长2.1 二尖瓣叶延长的影像学评估   与正常人相比，大多数梗阻性肥厚型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）患者均有二尖瓣前后叶的延长。起初是由外科医生在行室间隔旋切术时发现并通过病理解剖得以证实，之后在超声心动图和CMR上也发现了HCM患者二尖瓣前后叶的显著延长。二尖瓣前后叶的长度可利用超声心动图进行测量，在左室长轴切面或心尖三腔切面的舒张末期，于二尖瓣叶显示最清晰的帧频上测量二尖瓣叶长度，测量距离为二尖瓣环根部至瓣尖的距离。正常人的二尖瓣前叶平均长度为24 mm，而HCM患者的二尖瓣前叶平均长度为34 mm，比正常人超出10 mm。延长的二尖瓣叶在收缩期血流动力学的作用下向前移动，通过超声心动图可在心尖切面观察到典型的“睡帽”型二尖瓣。细长的二尖瓣叶伸入左室腔，远高于二尖瓣环平面，平均在二尖瓣环上方26 mm，而正常人平均为13 mm。这主要是由二尖瓣前叶的剩余部分过度延长超过二尖瓣对合点，并在收缩期与LVOT血流共同运动所致。Maron等在携带HCM相关基因突变但无左室肥厚的HCM患者中观察到二尖瓣前叶的延长，这表明瓣叶的延长可能是HCM的主要表型表达。一项利用实时三维超声心动图比较梗阻性、非梗阻性HCM和正常对照组二尖瓣叶面积的研究发现，梗阻性HCM的二尖瓣叶的表面积是正常组的2倍多，这提示二尖瓣叶总面积指数是LVOT的独立决定因素。此外，CMR也可用于观察和测量HCM的二尖瓣叶，且具有更高的空间和时间分辨率。二尖瓣前叶和二尖瓣后叶的长度通常在收缩末期的心尖三腔观下进行测量，使二尖瓣叶最大限度地平行于前间隔和左心室游离壁。二尖瓣叶长度定义为前叶最远端至其插入主动脉后壁的距离，以及后叶最远端至左心室后游离壁的距离。在三腔观影像的实时分析过程中，通过视觉检查瓣膜运动来标定二尖瓣叶尖端和毗邻的肌腱，并使用内部校准在停止帧模式下进行测量。Kim等的研究表明，二尖瓣前后叶的过度延长可导致HCM的LVOT梗阻，引起相应的临床症状。因此，针对二尖瓣叶的个体化治疗也陆续被报道，包括二尖瓣叶折叠术、二尖瓣叶切除术等。2.2 二尖瓣叶延长的外科治疗策略2.2.1 二尖瓣叶折叠术   二尖瓣叶折叠术是将延长的二尖瓣叶进行适当的折叠，减少其与室间隔的接触，从而解除LVOT梗阻。二尖瓣叶折叠术又包括“垂直折叠术”，即平行于瓣膜长轴的折叠术，以及“水平折叠术”，即垂直于瓣膜长轴的折叠术。Mcintosh等设计的垂直折叠术是在短轴切面上观察随血液向前流动而进入LVOT的二尖瓣瓣体和瓣尖，然后向内侧或外侧进行垂直折叠以减小小叶的宽度，限制瓣叶的移动。绝大多数患者的预后良好，但有少数患者术后存在严重的二尖瓣反流。Swistel等设计的水平折叠术则是用3条或4条5-0聚丙烯缝线以水平折叠的方式穿过小叶最柔韧的区域并靠近其中部，通常可缩短2～5 mm，折叠区尽可能远离主动脉瓣和主动脉环，以最大限度地增加前叶的僵硬度，防止前叶卷曲。研究证明，相对于垂直折叠术，水平折叠术的缝合线不干扰二尖瓣对合点的闭合，因此有效地减少了重度二尖瓣反流的发生，在临床上更为常用。2.2.2 二尖瓣前叶延长术    Vriesendorp等、Fernandez等研究中的二尖瓣前叶延长术也取得了不错的效果。该术式的重点在于使二尖瓣瓣叶变硬而减少其活动性，防止SAM征。首先需提前制作自体心包补片，即取自体心包片，去除脂肪和外来组织，在0.4%戊二醛中浸泡6 min，放入生理盐水中待用。然后将二尖瓣前叶纵向切开形成缝隙，切开长度为主动脉下铰链点至粗糙区之前。最后将提前制作的自体心包补片插入二尖瓣弯曲点，使卷曲的二尖瓣前叶变硬，减少其与室间隔的接触。值得强调的是，补片延长的是二尖瓣叶的宽度，并不延长其长度，这也促使腱索横向移动，从而加强了二尖瓣叶的对合，减少了术后SAM征和二尖瓣反流。然而，插入心包补片需要切开瓣膜，而且手术耗时较大，可能会增加各种术中并发症的发生。    Nakajima等报道了二尖瓣叶切除联合室间隔旋切术，但目前仅见于个别病例。首先需使用缝线固定乳头肌，然后确认二尖瓣A2区的增厚和延长，A2区是一个长度过长的孤立节段，由2～3个较为松弛的次级腱索连接，次级腱索通常与该段的连接和功能无关，因此手术时发现次级腱索的短缩硬化，也可以一并予以切除。应注意的是，切除冗余的二尖瓣叶可能导致医源性二尖瓣损伤。3 乳头肌异常3.1 乳头肌异常的类型和影像学评估3.1.1 乳头肌异常的类型    Reis等在1974年首次报道了乳头肌的前向移位，乳头肌的前向移位导致二尖瓣对合点平面前移进左室腔，易导致左室腔内梗阻。之后几项研究又陆续报道了前外侧乳头肌的前移和基底移位（最常见）、乳头肌肥厚、乳头肌融合到室间隔或左室游离壁、乳头肌插入二尖瓣前叶中部、双裂及副乳头肌。3.1.2 乳头肌异常的影像学评估   超声心动图和CMR均可用于识别和量化乳头肌的异常程度。超声心动图检查可在心尖四腔切面、左室短轴切面上显示肥厚移位的乳头肌，乳头肌头部融合至左室游离壁，或直接插入二尖瓣前叶瓣体，心尖四腔切面可显示双裂及副乳头肌，即单个乳头肌根部分裂形成两个或多个乳头肌。CMR对乳头肌的解剖特征、数量、位置、活动性的评估具有显著优势。在舒张末期的左室短轴的每个帧频上，可手动测量各个乳头肌的面积，在排除左室壁和肌小梁血池后计算乳头肌质量，以量化乳头肌的肥厚程度；也可在心尖四腔切面舒张期及收缩期分别测量乳头肌平面与左室侧壁的夹角，两夹角之差即为乳头肌的活动度，以此量化乳头肌的前侧或基底移位程度。Patel等研究发现，乳头肌活动度>10°对于预测LVOT梗阻具有较高的特异度和灵敏度。Kwon等研究也发现，与没有乳头肌异常的HCM相比，前外侧乳头肌和双裂乳头肌的前心尖移位与更高的LVOT梯度相关。重要的是，这种关联不受间隔厚度的影响。实时三维超声心动图研究还发现，与对照组相比，HCM患者的两个乳头肌有内侧和心尖移位，导致乳头肌之间的距离变短，这是LVOT梗阻的独立决定因素。因此，全面评估乳头肌异常程度可帮助临床医生明确梗阻原因，选择更佳的治疗方法。3.2 乳头肌的外科治疗策略3.2.1 乳头肌松解术   梅奥诊所的外科医生认为，如果副乳头肌和异常的腱索结构对于瓣叶的前缘没有支撑作用，就可以将其切除。经典的切除方法为：首先是乳头肌根部切除，一般用于双裂乳头肌的患者，对于因乳头肌肥大引起的腔内梗阻，需在乳头肌底部进行额外的切除使其变薄；同时，乳头肌与室间隔或游离壁融合的所有区域被分割开来，异常的腱索结构和二尖瓣小叶与室间隔或游离壁的纤维附着物也被分割或切除，通过直接检查和指诊来评估切除的充分性和远端范围。这些技术使得前乳头肌向后下降，与其一起拉出二尖瓣前叶，脱离收缩期前向血流。乳头肌的释放也使二尖瓣环和主动脉瓣的平面处于正常的平行方向，进一步改善了乳头肌异常所致的SAM征。乳头肌松解术常与室间隔旋切术相结合，能够更有效地解除LVOT梗阻。3.2.2 乳头肌重排术    Austin等为一例18岁的HCM患者行乳头肌重建术，该患者的前外侧乳头肌伴有明显的前移，手术发现其为三头错位的前外侧乳头肌（又称副乳头肌），最终施行了乳头肌重排术。乳头肌重排术是通过主动脉瓣入路，在乳头肌后方放置一条褥式缝线，需避免与腱索缠绕。然后缝线穿过前外侧乳头肌，这个过程中需注意避免乳头肌扭曲。缝线穿过纤维部时防止乳头肌缺血，然后使用一条或多条褥式缝线来重新调整前外侧和后内侧乳头肌，缝线收紧的程度由手术室的外科医生根据经验决定，最终乳头肌被重新固定，从而显著减少了其过度活动，缓解了LVOT梗阻。之后Kwon等也报道了该类术式，但目前仅见于个别病例的报道。4 腱索异常4.1 腱索异常的影像学评估    Ferrazzi等详细地阐明了腱索异常的识别和评估。在正常人中，二尖瓣次级腱索有助于在射血过程中保持心室的形状和功能，初级腱索通过对收缩时瓣膜关闭力相反的牵制以防止瓣膜的关闭和反流。然而，在HOCM患者中，二尖瓣前叶的次级腱索常表现为增厚和回缩，致使收缩期二尖瓣对合点前移入LVOT。超声心动图显示二尖瓣前叶底部有异常的索状附着物，为二尖瓣次级腱索及纤维组织。回缩的次级腱索和前移的乳头肌共同作用，可将二尖瓣向前抬起，形成一个“帐篷”型结构，导致左室内血流动力学的异常。因此，利用超声心动图在左室长轴切面测量二尖瓣环平面与对合点之间的面积称为“二尖瓣帐篷”面积，可量化二尖瓣收缩期前移程度，该值越大表明二尖瓣叶向心尖部的收缩位移越大，越易导致SAM征。CMR也可观察到纤维化或异常附着的腱索结构。4.2 腱索异常的外科治疗策略   目前针对腱索异常的治疗主要为腱索切除，但具体是否需要切除增粗硬化的腱索，需术前及术中进行全面评估。切除的腱索一般增厚明显，与相应乳头肌的纤维化区相连；用神经钩选择已识别的次级腱索，同时确定相应的初级腱索。切断纤维化次级腱索的远端和与乳头肌的连接处，近端从二尖瓣表面的末端切断，附着在次级腱索的纤维组织也一并切除。在切除次级腱索时应格外小心，以防止损伤二尖瓣瓣体。腱索切除术常与乳头肌切除术、二尖瓣折叠术等联合应用，以达到LVOT梗阻的完全缓解。5 二尖瓣手术治疗HCM的必要性   针对HCM是否有必要进行二尖瓣手术一直存在较大的争议。在行室间隔旋切术时，有经验的外科医生会根据患者实际情况施行相应的二尖瓣手术，术后多数患者的LVOT梗阻完全缓解，且早期未发生严重并发症，这证明二尖瓣手术对于部分HCM患者具有一定的必要性，但目前的相关数据支持仍然较少，且缺乏远期随访结果，因此部分学者认为施行二尖瓣手术的证据不足。此外，Furukawa等认为，对于伴二尖瓣脱垂或严重关闭不全的HCM患者，应行二尖瓣置换术，也有许多论文描述了二尖瓣置换术的价值，但这种手术有很多缺点：与单纯的室间隔减容术相比，二尖瓣置换术增加了住院死亡率（增加了10倍），并增加了住院时间，同时也存在感染风险、抗凝相关问题、血栓栓塞等。因此，只有在确认二尖瓣无法修复时才应行二尖瓣置换术。无论是二尖瓣修复还是置换术，对HCM患者的必要性目前尚无统一的评估标准，因此，只有制定出完善的评估体系，才能使接受二尖瓣手术的HCM患者真正受益，同时也可避免部分不必要的二尖瓣手术。6 小结与展望    HCM患者二尖瓣结构的异常在LVOT梗阻中起着重要的作用，各种影像学技术的发展使得临床医生进一步认识和了解这些异常结构的相互作用机制。对于HCM患者，术前全面细致地检查二尖瓣装置的异常尤为重要，特别是对于正常或轻度间隔肥厚的HCM患者，二尖瓣病变可能是致LVOT梗阻的主要原因，室间隔减容术可能不足以缓解此类患者的LVOT梗阻。二尖瓣修复术联合室间隔旋切术可作为首选方法，以达到LVOT梗阻的完全缓解。其次，鉴于二尖瓣结构异常的多样性，针对不同患者应选择合适的手术方法。未来的研究重点在于，明确基因是否影响这些特殊表型表达，以及二尖瓣异常是否应该在猝死风险分层中发挥作用，以明确哪些HCM患者将受益于二尖瓣修复术。文献来源：欧绪梅,张振显,方玮玮,贺程成,李星宇,王雄会.肥厚型心肌病患者二尖瓣装置的影像学评估及外科治疗策略[J].临床医学研究与实践,2022,7(36):180-184.DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202236044.