text: 肝纤维化是可以逆转的，部分早期肝硬化也可能逆转。
  肝硬化主要是针对病因治疗，如抗病毒。辅以中药的抗纤软结治疗，新药也在研发中。
  《肝纤维化诊断及治疗共识(2019年)》
  指肝脏细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等)的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。
  《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》
  慢性肝脏炎症坏死可引起细胞外基质特别是胶原的过度沉积即纤维化，表现为不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成。
  肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上出现肝功能减退和门静脉高压症表现。
  在弥漫性肝纤维化的基础上，一旦肝细胞结节性再生形成假小叶，即称为肝硬化。
  《肝硬化诊治指南》
  肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
  肝纤维化组织学上是可逆的，肝硬化逆转较为困难，但仍有少部分可逆转。
  目前，肝活组织检查（简称肝活检）仍然是肝纤维化诊断的“金标准”。尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。
  病理组织学检查是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度，以及判定药物疗效的重要依据。
  肝活检属于创伤性检查。
  肝组织炎症分级和纤维化分期：肝组织损害程度以炎症分级(grading, G)和纤维化分期(staging, S)来表示。
  Scheuer评分系统将肝纤维化分为0~4期；
  Ishak评分系统是Knodell评分系统的改良版，将肝纤维化评估分为0~6期；是目前国际上用于前后病例对照研究评估肝纤维化变化最敏感和最常用的方法；
  METAVIR系统将肝纤维化分为0~4期。
  组织学分期按S0~S4区分。
  · S0为无纤维化；
  · S1为轻度纤维化；
  · S2为中度纤维化；
  · S3为进展期肝纤维化；
  · S4为肝硬化。
  1995年国内学者以Scheuer评分系统为基础修订了慢性肝炎的病理学诊断标准（表4），并在临床广泛应用。
  HVPG是肝静脉楔压和肝静脉自由压之间的差值，反映了门静脉与腔静脉之间的压力差；对于窦性原因导致的门静脉高压，HVPG可以间接反映门静脉压力。
  HVPG与进展期肝纤维化程度相关，是肝硬化门静脉高压诊断和危险分层的金标准，其标准化检测及无创替代技术在肝硬化治疗目标评估中具有重要价值。
  目前，尚缺乏血清特异性肝纤维化诊断指标；依单一血液指标对肝纤维化评估作用有限，联合检测和评估可提高诊断价值。
  FIB-4和APRI等对诊断有一定的帮助，可减少约30%~40%的肝活检需要。
  1）超声：传统二维超声通常通过肝脏表面和边缘形态、肝包膜厚度、肝实质回声、肝右叶最大斜径、门静脉主干和左右支内径、脾长径和厚度、脾静脉内径和门静脉每分钟血流量、胆囊壁厚度等指标参数用于评估肝纤维化程度。
  2）CT和磁共振成像：常规CT/磁共振成像检查包括平扫和增强扫描，可观察肝脏的形态学改变。
  常规超声、CT、磁共振成像在早期肝纤维化无特征性发现，对肝纤维化早期诊断意义不大，但有助于诊断肝硬化和发现肝占位。
  3）弹性成像：
  （a）瞬时弹性成像（transient elastography，TE）：
  TE是一种较新的无创性诊断肝纤维化技术，通过测定肝脏的弹性评估肝纤维化程度，目前已临床应用的是FibroScan和FibroTouch。通过肝脏硬度测定(liver stiffness measurement，LSM)评估肝纤维化程度。
  肝脏炎症和胆红素水平可影响LSM值。因此，患者应在血清胆红素51mol/L情况下，空腹或餐后3h接受检测，过量饮酒者应戒酒1周后接受检测；诊断界值选择需参照病因及血清ALT水平，并排除右心衰竭可能。
  a）在CHB患者中，胆红素正常、ALT<5×ULN：
  · LSM≥12.4kPa(1×ULN<ALT<2×ULN时10.6kPa)考虑进展期肝纤维化；
  · LSM≥9.4kPa考虑显著肝纤维化；
  · LSM<7.4kPa排除进展期肝纤维化；
  · LSM在7.4~9.4kPa的患者如无法确定临床决策，考虑肝活检；
  b）胆红素异常患者应进行动态评估。
  c）胆红素、ALT正常的CHB患者：
  · LSM≥9.0kPa考虑进展期肝纤维化，
  · LSM在6.0~9.0kPa者如无法决定临床决策，考虑肝活检。
  （b）磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography, MRE)：
  MRE是在MR技术基础上再加入应变声波(波长)检测系统，从而将组织弹性程度和MR图像相结合的一门新的成像技术，也是近年来肝纤维化无创性诊断技术的研究热点。
  MRE是目前对肝纤维化分期诊断效能较高的无创性评估方法，其总体诊断效能优于TE，但尚未建立统一的不同病因肝纤维化MRE肝弹性值。
  肝硬化的形成是一种损伤后的修复反应，发生在慢性肝脏损伤的病人。在这一过程中，肝脏星状细胞活化是中心环节，还包括了正常肝细胞外基质的降解，纤维瘢痕组织的聚集、血管扭曲变形以及细胞因子的释放等。
  · 代偿期肝硬化无明显病理生理特征，
  · 失代偿期主要出现门静脉高压和肝功能减退两大类病理生理变化。
  1）肝功能及代偿能力评估
  反映肝脏合成功能的指标：血清白蛋白（Albumin, ALB）、前白蛋白、凝血因子（维生素K依赖因子II、VII、IX、X）、胆固醇及胆碱酯酶等。
  ALB由肝细胞合成，肝脏功能受损时，血清白蛋白水平明显降低。
  凝血因子是反映肝脏合成功能受损的早期指标：凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、凝血酶原活动度（prothrombin activity, PTA）、凝血酶原国际标准化比率（Prothrombin international normalized ratio, PT-INR）和部分凝血酶原时间测定等是常用的反映凝血因子异常的指标。
  2）肝功能分级评估
  （a）Child-Pugh评分：肝性脑病、腹水、ALB、胆红素及PT5个指标；
  （b）终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD）及MELD-Na评分血清胆红素、肌酐、INR及肝脏病因或血清钠5个指标；
  （c）吲哚氰绿（indocyanine green, ICG）排泄试验。
  3）影像学评估
  （a）腹部B超；
  （b）肝脏硬度测定(Liver stiffness measurement, LSM)或瞬时弹性成像(transient elastography, TE)；
  （c）CT：可以用于肝纤维化及肝硬化的评估，但对肝纤维化诊断敏感性低，对肝硬化诊断有较高的敏感性与特异性；
  （d）MRI及磁共振弹性成像（Magnetic Resonance Elastography, MRE）。
  4）肝组织学评估
  5）门脉高压症的评估
  （a）内镜检查；
  （b）肝静脉压力梯度（Hepatic venous pressure gradient,HVPG）测定。
  6）营养风险筛查与营养不良评估
  人体成分评定、能量代谢检测、综合评分工具及膳食摄入评定等。人体成分评定包括体质量指数（BMI），测量上臂围、三头肌皮褶厚度和上臂肌围，测量患者ALB、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等。
  肝硬化的诊断需综合考虑病因、病史、临床表现、并发症、治疗过程、检验、影像学及组织学等检查。
  临床可分为代偿期、失代偿期、再代偿期及肝硬化逆转。
  1）代偿期肝硬化的诊断：
  （a）肝组织学符合肝硬化的标准；
  （b）内镜提示食管胃或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门脉高压；
  （c）B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门脉高压；
  （d）无组织学、内镜或影像学检查者需符合以下4条中2条：
  · PLT<100×10^9/L，且无其他原因可以解释;
  · 血清ALB<35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等其他原因；
  · INR>1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7天以上）；
  · AST/PLT比率指数(APRI）：成人APRI评分>2。
  2）失代偿期肝硬化的诊断：
  （a）具备肝硬化的诊断依据；
  （b）出现门脉高压相关并发症：如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。
  国外指南也有将肝硬化分为五期，代偿期（1、2期）和失代偿期（3、4、5期）。
  肝纤维化治疗包括肝纤维化病因治疗和抗肝纤维化治疗两个方面。
  肝纤维化治疗目前最重要的是病因治疗。有效抑制和清除慢性乙肝病毒HBV，可减轻肝脏持续损伤，从而促进纤维化肝组织的修复。
  治疗肝纤维化的病因是肝纤维化治疗的基础，肝纤维化/部分肝硬化患者经病因治疗后肝纤维化可以逆转。
  目前，尚无有效和公认的抗肝纤维化化学药物或生物制剂，肝细胞保护、抗炎、抗氧化及利胆类药可能有一定的治疗作用。
  中医中药在抗肝纤维化治疗方面有其独特的功效，加强中药质量控制并开展多中心大型临床研究，有助于进一步确认其疗效和安全性。
  肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗。重视病因治疗，必要时抗炎抗肝纤维化，积极防治并发症，随访中应动态评估病情。若药物治疗欠佳，可考虑胃镜、血液净化（人工肝）、介入治疗，符合指征者进行肝移植前准备。
  乙肝导致的肝硬化坚持抗病毒治疗，有机会可以逆转。
  纤维化肝硬化逆转的标准：
  （1）Ishak评分纤维化分期降低≥1期，
  或（2）通过治疗后P-I-R分类下降。
  [2]. 肝纤维化诊断及治疗共识(2019年)[J].实用肝脏病杂志,2019,中华医学会肝病学分会.
  [3]. 肝硬化诊治指南[J].实用肝脏病杂志,2019,中华医学会肝病学分会.