text: 运动损伤预防的研究进展和最新趋势
  编译|David与运动相关的肌肉骨骼损伤的负担是十分明显的，其中最大的风险人群是在青少年和年轻成人。开展运动损伤的一级预防是一项公共卫生优先事项，这将对减少肌肉骨骼损伤的长期后果(包括早期创伤后骨关节炎)产生重大影响。预防运动中肌肉骨骼损伤的主要方式包括神经肌肉训练(NMT)、修改运动规则和推荐防护设备。目前，有显著的高质量证据支持在团体和青年运动中广泛使用NMT热身项目，预期将显著降低35%以上的肌肉骨骼损伤风险。在青少年冰球运动中不允许使用身体阻截的规则降低了50%的运动伤害。有证据支持在竞技运动中使用支具和贴布来减少再发踝关节扭伤的风险，但不支持使用护腕来预防初级损伤。未来的研究需要检查在现实世界的体育和学校设置中NMT项目的维护，坚持的优化，额外的好处的工作量修改，以及在其他运动中的规则改变的评估。作为健康生活方式的一部分，鼓励在所有人口中开展体育和娱乐活动；然而，与运动相关的损伤负担是显著的，少有研究评估了所有运动和所有年龄段的损伤预防策略。青少年和青壮年运动的参与率和受伤率最高；运动是青少年受伤的主要原因。据估计，20%的学龄儿童每年至少有一天因运动损伤缺课，三分之一的青少年每年因运动相关损伤就医。据估计，每三个工作的成年人中就有一个每年至少有一天会因为运动相关的伤害而失去工作。运动在青少年所有伤害中所占比例最大，在成年人群中也有显著影响。澳大利亚的一项研究估计，七年内与运动相关的伤害的直接成本为2.65亿澳元。这种伤害负担突出表明，有必要采取基于循证的伤害预防干预措施，以减少青年和整个生命周期的伤害风险。下肢损伤占运动总损伤负担的60%以上，其中60%为踝关节和膝关节损伤。在过去的25年中，青少年超重和肥胖的负担有所增加，加拿大超过30%的儿童和青少年被归类为超重或肥胖，在世界范围内也发现了类似的趋势。运动损伤可能会导致这种负担，据估计每年有8%的年轻人因为受伤或害怕受伤而退出运动。未来参加体育活动的减少，这将对未来的健康产生不利影响，包括肥胖和创伤后骨关节炎。通过促进体育活动，减轻社会运动伤害造成的公共卫生负担将对生活质量产生重大影响。有证据表明，低水平参与体育活动与多原因发病率和死亡率(如癌症、心血管疾病、糖尿病和精神疾病)相关。关节损伤也是早期创伤后骨关节炎(OA)的主要原因，据估计，膝关节损伤后发生OA的风险增加4倍。此外，最近的证据表明，在与运动相关的膝关节损伤后3-10年，年轻人就会有更多的临床症状，膝关节相关生活质量低，膝关节肌肉力量和动态平衡差，与未受伤的对照组相比，骨关节炎风险增加10倍。参加体育和娱乐活动对于青年人和所有年龄组的人来说都极其重要，可以保持健康的生活方式，促进健康的生长和发育，预防慢性病，减少身心压力，以及其他好处。然而，参加任何体育活动都必须与受伤风险相平衡。因此，本章的主要重点将是针对下肢损伤如何做好预防。总之，参加体育和娱乐活动对整个生命周期的公共健康益处具有重要意义，降低受伤风险至关重要。Mechelen提出的损伤预防的四步模型是过去25年来发展和评估运动损伤预防项目的基础(图1)。该模型表明，运动损伤的预防首先通过监测系统确定特定人群的损伤程度，然后确定该人群的损伤风险因素，进而开展伤害预防策略的开发和验证，然后通过使用适当的监测系统，通过测量预防策略对伤害发生率的影响，对其进行评估。随机对照试验(RCT)是评价预防策略有效性的最佳方法，但并不总是可行或符合伦理的。因此，不太严格的研究设计(如准实验、队列和病例对照)也被用于评估伤害预防干预的疗效和有效性，其固有的方法局限性引入了研究偏差，并在一定程度上限制了对研究结果的解释说明。“最好的”伤害预防计划是一个运动员、教练和运动机构能够并且将会采用和持续的计划。因此，将伤害预防研究应用到现实世界环境中受到了广泛的关注。在现实环境中大规模实施具有成本效益的干预措施是一项持续不断的挑战，超出了通过RCT进行评估的范围。将研究转化为伤害预防实践(TRIPP)的框架已经被广泛引用来解决这些挑战。该框架是范梅赫伦模型的扩展，描述了将预防策略的有效性转化为实践所需的两个额外步骤(图2)。这些额外的步骤包括理解正在开发的干预措施的现实环境，并在现实环境中评估干预措施。例如，如果一个伤害预防计划在现实世界中是可转移和可持续的，那么考虑运动参与者的年龄、比赛水平、运动类型和评估原始干预的组织结构就很重要。RE-AIM框架最初是为了评估健康促进干预措施对公众健康的影响而制定的，并描述了确定方案可行性的五个跨领域维度。将研究转化为行动的五个步骤包括:1)发现目标人群；2)效果或效能；3)目标工作人员、环境或机构的采用；4)实施的一致性、成本和交付期间的调整；以及5）随着时间的推移在个人和环境中维持干预效果。在运动损伤预防策略评估的背景下，这一框架得到了越来越多的关注。伤害预防研究的经济评价的重要性最近被确认，增加了对经济后果和预防方法的结果的相关见解。这些信息将告知伤害预防策略相关的实践和政策。有效利用有限的财政资源是必要的，但在运动医学领域只有少数完整的经济评估已经发表。在制定最佳的实施策略以最大限度地提高特定运动损伤预防项目的有效性时，关键是要考虑多个因素，这些因素可能会影响到对这种方法的坚持，这些因素可能会影响到不同层次的影响(即运动员/儿童、家长、教练/教师/教练员、运动组织、和政府)。为了减轻不良依从性的问题，在干预措施的开发和评估过程中，确保证据和实际用户实施之间的平衡是很重要的。Owoeye等人的建议关注识别以及使用四步模型修改成功实施和维护的坚持的决定因素(图3)。虽然损伤是可以预测和预防的，但要消除运动中的所有损伤是不可能的；然而，伤害预防策略可以减少运动伤害的种类数量和严重程度。在相对负担的基础上，许多关于运动中肌肉骨骼损伤预防的证据都集中在减少下肢损伤的风险上。在过去的十年中，越来越多的流行病学研究评估了青少年和竞技运动中预防下肢肌肉骨骼损伤的效果。这些循证策略跨越三个主题，即:1)训练策略；2)运动规则修改和政策改变；3)个人防护装备建议。损伤预防策略评估的目标是特定运动(主要是团体运动)和一般的运动人群(例如学校运动)。这些策略中最多的是通过运动干预(主要是神经肌肉)，针对可改变的内在(运动员相关)风险因素(如力量、耐力和平衡)的训练策略。此外，一些体育运动的外部风险(环境)因素已经通过规则修改和设备策略得到解决(例如，青少年冰球运动中的身体阻截、美式足球中的非接触练习、单板滑雪的手腕防护和脚踝护具)。1.神经肌肉训练损伤预防计划在过去的十年里，很少有科学严谨的评估研究来检验体育运动中损伤预防策略的有效性。流行病学研究历来侧重于在有医务人员在场的情况下建立伤害监测，重点制定针对成年业余运动员和职业运动员群体中的预防策略，而最近，更侧重于青少年体育。大多数前瞻性研究(如RCT、准实验研究和队列研究)评估团体运动中的神经肌肉训练(NMT)策略，越来越多的人关注青年运动。NMT项目通常由教练或教练员领导，理想情况下是在一个全面的教练培训讲习班之后，由一个在NMT讲习班授课方面有专长的理疗师或力量/体能教练领导。一些系统的综述，包括整合多个研究数据的荟萃分析，已经对评估NMT策略在降低运动损伤风险方面的有效性的研究进行了研究。相关的meta分析使用发病率比(IRR)对不同运动环境下的NMT干预进行综合评估，并报告一致的结果。仅在青少年体育项目(如足球、欧洲手球和篮球)中进行的随机对照试验中，7项检查整体下肢损伤结果的研究联合起来，估计下肢损伤风险降低了35%。在另一项系统综述中，对25项随机对照试验(RCT)进行了meta分析，研究了不同运动项目(如足球、欧洲手球、澳式足球和篮球)和不同年龄组的患者，检验了运动干预在降低损伤风险方面的保护作用。联合评估表明，总体损伤风险降低了37% 。此外，当NMT干预项目聚焦于本体感觉/平衡时，预防效果甚至更大。另一项RCT研究，专门检查了NMT在降低踝关节扭伤风险方面的有效性，报告称青年篮球运动员和足球运动员踝关节扭伤风险降低了32% 。此外，最近有证据表明，NMT热身可以有效地将13岁以下儿童足球运动员的受伤风险降低48%。最近，当青少年橄榄球运动员每周至少进行三次运动时，NMT训练被发现具有保护作用。此外，在体育特定的背景下，有越来越多的证据表明，在学校体育背景下，NMT热身项目在降低儿童和青少年年龄组中运动和体育损伤的整体风险方面的有效性。NMT训练项目，通常包括旨在提高平衡、力量和敏捷性的练习。NMT项目通常是作为一个加强版的热身计划的一部分引入的，因此，NMT项目的组成部分包括有氧、平衡、力量和敏捷(见图4)。理想情况下，每个NMT项目都包含不同的进阶级别，这样参与者可以根据自己的需要提高难度。图4提供了NMT组成部分的例子。为了成功地减少运动相关损伤的负担，关键是要开发和实施可行的NMT项目，以适应现实世界的运动环境；此外，还需要进一步的研究来充分了解NMT的各部分内容降低受伤风险的作用机制，并优化对NMT项目的可持续性改进(即使用频率、使用保真度、持续保真度、运动保真度和累积利用率)。有足够的证据支持，在运动环境中，接触更多的NMT可导致损伤风险的更大程度降低。为了评估不同水平的NMT项目的有效性，需要对坚持性进行测量和量化。评估运动的保真度，或者按照规定的程序执行的程度(即，NMT热身程序的正确执行)，这是一个研究不足的领域，在测量坚持性时也不经常被考虑。因此，目前还不清楚动作质量在NMT热身过程中如何降低受伤发生率，动作质量在NMT运动环节中的重要性可能被低估。可以想象，在真实的运动环境中，观察和评估运动模式可能会受到观察者偏见的影响，而且是一个耗时的过程，在此背景下分析动作质量存在一定挑战。使用传统的生物力学运动捕捉设备来量化运动模式是昂贵的，并且需要训练有素的人员来操作设备，而这种类型的分析通常局限于实验室或医疗机构的。可穿戴技术的最新进展，提供了在生物力学实验室之外测量运动数量和质量的手段。未来可穿戴技术的发展是有希望的，它可以确定NMT热身过程中的动作质量，从而提供NMT热身过程中的运动保真度如何影响受伤率的信息。除了NMT项目，Gabbett 2016还强调了负荷调整在降低运动损伤风险方面的潜力。他提出了“训练-受伤预防悖论”，即习惯于高训练负荷的运动员可能比在低工作负荷下训练的运动员受伤的风险更低。他认为，训练负荷的过度和快速增加可能会增加非接触性肌肉骨骼损伤(如肌腱疾病)的风险，急性和慢性训练负荷比可以预测训练相关损伤。随着可穿戴技术对工作量的监测(如排球和篮球的跳跃负荷)的更广泛应用，我们有更多的机会更好地了解工作量对受伤风险的影响。研究评估旨在降低上肢损伤风险的训练策略是非常有限的。一项旨在提高投掷运动员盂肱内旋、外旋、肩胛骨肌肉力量、改善运动链和胸部运动能力的肩伤预防计划，作为欧洲手球热身计划的一部分，在竞技运动员中实施，经过评估发现肩关节问题减少28%。一项针对投掷运动员的风险因素和肩伤预防方案的系统综述，总结了在评估高架运动员的损伤预防训练方案时的局限性，因为在基线时未受伤的运动员数量有限，而且由于研究新的损伤结果的统计能力有限。总之，有来自成人、青少年和儿科运动员和运动参与者的证据，提供了NMT热身项目的最佳实践建议，以防止在多种团体运动环境下，包括足球、欧洲手球、篮球和橄榄球的伤害。将这些研究结果转化为更广泛的人群，如儿童和青少年年龄段的体育学生，并将体育专项NMT项目应用于更广泛的人群，也被证明在减少运动和娱乐活动中受伤的风险方面是有效的。因此，在以前没有进行过评估的体育项目中，开发和实施体育专用的NMT热身项目也将是有效的。在现实环境中实施和评估这样的项目是必要的，以进一步了解在体育环境中坚持和维护这样的项目。研究基于可穿戴技术进行锻炼的依从性、动作质量和工作量也需要更多的关注。此外，未来评估上肢损伤的研究应该针对更多的投掷运动人群。2.修改体育规则和政策体育规则和政策对体育运动的管理很重要，但有些规则和政策的实施是专门为了减少受伤的风险。这是一个关于青少年冰球运动引入身体阻截的年龄限制的循证事例。身体阻截是一种通过改变方向或离开既定的滑冰道与对手的身体接触，或用臀部、肩膀或手臂将对手推离冰球，从而获得竞争优势的战术。十多年来，引入身体阻截的最佳年龄一直是北美争论的一个话题，几项研究已经促成了循证身体阻截政策的改变。在一项荟萃分析中，允许青少年阻截的政策使受伤风险增加了2倍以上。为了支持这一观点，对加拿大一项基于证据的政策变化进行评估，新政策禁止在11岁和12岁联赛的所有级别比赛中进行身体阻截，从而将受伤风险降低了50% 。这一证据随后出台了政策，禁止非精英联赛中年龄较大年龄组，这也降低了54%的受伤风险。十多年来研究青少年冰球运动中身体阻截政策变化的经验教训可能对其他团体运动如美式足球、橄榄球、长曲棍球和足球也有影响。其他评估青年团体运动规则变化的研究报告了一个高中足球协会的政策，限制球队每周超过两次碰撞练习，要求在比赛和练习中进行更少的头部接触，结合教练员的安全训练，与仅接受教练员训练的人相比，在实践中受伤的几率降低63% 。当然，还需要进一步的研究来确定这种策略是否能够长期降低游戏中的受伤风险。虽然对运动规则和接触政策变化的影响进行了有限的研究，但这些研究结果可以说超过了其他伤害预防方法(如冰球等运动中的训练策略)对公共健康的影响。3.个人防护设备的建议使用防护设备可以帮助预防运动中的肌肉骨骼损伤严重程度。这些设备可能包括支具/胶布和护腕。Dizon等人在一项对成年和青年运动员进行的系统综述中报道，脚踝支具和绑带在曾受伤的成年和青年运动员中分别降低了69%和71%的踝关节扭伤再次损伤风险。Janssen等人证实，与单独使用NMT相比，踝支具在降低复发性踝关节扭伤发生率方面具有优于NMT训练的效果，且报道的完全依从性在NMT组(48%)和NMT组(45%)相似。有趣的是，当干预措施联合使用时，完全依从性降低到28%，与单独使用NMT相比，联合方法并没有显著的好处。该证据并不支持将踝关节支具/胶布或膝关节支具作为青少年运动中预防踝关节和膝关节损伤的主要策略，除非是在复发性损伤的情况下。此外，与胶粘相比，对于护具的建议可能基于个人偏好、舒适度、可用性以及每种建议的潜在成本影响。其他被研究的设备策略包括在单板滑雪中使用护腕。一项针对单板滑雪中腕关节防护的系统性综述显示，腕关节防护在降低腕关节损伤、腕关节骨折和腕关节扭伤风险方面具有显著的保护作用。据估计，每50名滑雪板运动员佩戴护腕，就可以防止一次腕部损伤。这项研究对包括滑板和轮滑在内的其他运动有潜在的影响，需要进一步的研究将这些发现转化为其他训练环境。在棒球和垒球中，分离垒已经被研究过，并且已经证实在成人和青少年人群中，分离垒对滑动损伤具有保护作用。尽管有一些证据支持在青少年体育运动中使用防护装备，也有证据支持不太理想的设备策略(如在单板滑雪中使用手腕护具)。将教育方法(例如，社交媒体)和政策(立法和设施/体育协会要求)结合起来可能是鼓励使用个人防护装备的最佳方式。在健康和活跃的人群中，强化运动伤害的一级预防，最终可能对减少伤害负担及其后果(包括早期创伤后骨性关节炎)产生最大的公共卫生影响。肌肉骨骼损伤在降低身体活动水平、超重/肥胖、骨性关节炎和医疗保健费用方面的显著后果，使我们认识到有必要对运动和娱乐活动中的主要损伤预防策略进行严格评估，以减少这一负担。有显著的高质量证据支持在团体运动和青年运动中广泛使用NMT热身项目，预期在减少超过35%的肌肉骨骼损伤风险方面有显著影响。当前研究证实了在现实运动和学校设置中NMT项目的维护，优化坚持和锻炼的保真度，以及工作量修改的额外好处是关键的。青年碰撞运动中特定运动规则的修改和接触政策的改变可以在减少青年运动中的伤害方面对公共健康产生重大影响。在青少年冰球比赛中，一些年龄组的比赛中不允许身体阻截的政策导致了50%的伤害减少，限制青少年美式足球中接触练习的规则在伤害预防方面具有显著的潜力。未来的研究需要评估在其他碰撞运动中的规则变化。有证据支持在竞技运动中使用支具和胶条来降低复发性踝关节扭伤的风险，但不能作为一种一级预防措施。此外，在滑雪运动中，手腕护具对手腕扭伤有保护作用。参加体育和娱乐活动对整个生命周期的公共健康益处具有重要意义，降低受伤风险至关重要。然而，不应低估今后在一级预防方面进行继续研究的必要性，包括在尚未进行研究的体育领域进行方法上严格的评价研究，包括随机对照试验的必要性。国际骨关节炎研究学会(OARSI) RCT建议的制定为设计、实施、以及RCT的分析方法，评估原发性肌肉骨骼损伤预防策略和旨在早期创伤后骨关节炎二级预防策略的预防效果，为该领域提供最高水平的证据。损伤的一级预防可能是“容易实现的目标”，它将对减轻运动和娱乐活动中肌肉骨骼损伤的负担产生最大的影响。一旦发生损伤，就必须确定那些有复发性损伤和/或损伤严重后果风险的患者，如早期创伤后骨关节炎，并考虑二级预防策略。体育和娱乐活动中肌肉骨骼损伤一级和二级预防的改进证据基础将告知卫生保健从业人员、体育和卫生管理人员、立法者、运动员、教练、父母、在通过体育和娱乐促进体育活动的广泛和多样化的社区中，公众应就预防伤害做出尽可能最佳的有证据的决定。锻炼要点神经肌肉训练的热身项目包括力量、平衡、有氧和敏捷性，可以在团体运动和其他青年运动中减少至少35%的肌肉骨骼损伤的风险；在青年碰撞运动中，体育规则的修改和接触政策的改变可能对减少受伤风险产生重大的公共卫生影响，其潜力不应被低估；在竞技运动项目中，踝关节支具可以降低踝关节扭伤复发的风险，但在没有踝关节损伤病史的健康运动人群中，不能将其作为一级预防策略；腕部护具能保护单板滑雪时的损伤，因此应该推广；工作量调整干预需要评估，以进一步了解竞技运动中急性和慢性损伤的预防。下步研究重点在现实世界的体育和学校设置中，研究NMT项目的维护，优化坚持，以及工作量修改的额外好处是必要的。使用可穿戴技术的新结果测量可能会为研究运动保真度和工作量修改提供信息。建议对青少年碰撞运动的规则修改和接触政策进行研究除滑雪板运动外，手腕护具的有效性应加以评估。在真实世界环境中，伤害预防实施策略的升级和广泛实施和评估；建议注意坚持、运动忠实、行为改变、障碍和促进因素，以及长期维护。（作者Carolyn A. Emery，原文发表于Best Practice & Research Clinical Rheumatology）编辑：卫勤小组投稿及合作邮箱：wqjingbing@163.com【长按二维码，关注我们】（您的转发，是对我们最大的肯定和动力）在看