text: 邓灵毓|“全面三孩”政策下生育保险的困境及对策研究
  《上海保险》2021年第11期中国改革开放四十几年来，依靠人口红利经济和社会发展取得了显著成果，但近年来，人口老龄化严重、生育率低、失独家庭等问题逐渐凸显。为优化人口年龄结构，解决中国人口出生率低的问题，避免出现未富先老问题，2015年10月，十八届五中全会提出“全面实施一对夫妇可生育两个孩子”政策。但在“全面二孩”政策实施六年后，中国的人口出生率并没有出现明显增长，人口老龄化问题持续加剧。2021年5月31日，中共中央政治局召开会议并指出，进一步优化生育政策，实施一对夫妇可以生育三个子女的政策及配套支持措施具有十分重要的意义，有利于改善人口结构，落实积极应对人口老龄化的国家战略，有利于保持我国人力资源禀赋优势。从“双独二孩”“单独二孩”到“全面二孩”，再到“全面三孩”，国家的生育政策逐渐放开，但随之而来的是配套支持措施亟待优化和改进的问题，生育保险也将面临新的挑战。2019年，国务院办公厅发布《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（以下简称《两险合并意见》），要求2019年底前实现生育保险和职工基本医疗保险合并。生育保险主要通过发放生育津贴及医疗费用报销两个方面提供保障，与职工基本医疗保险在职能上有一定重复，但由于生育保险在促进社会稳定以及鼓励生育上的重要作用，在很长一段时间内我国仍将实行两险合并政策，给予家庭孕妇生育津贴、医疗费用双重保障。（一）生育保险基金支付压力大“全面二孩”政策施行后，结合我国相关部门的统计数据可以看出，短期内生育人数有小幅度上升，全国范围内生育保险的参保人数逐年稳步上升，且生育保险基金收入整体呈现增长趋势，但过程存在波动。如今“全面三孩”政策出台，生育假期延长，生育津贴支出增长迅速，会给生育保险基金造成很大的压力。从我国生育保险基金支出的情况来看，怀孕分娩所需的检查费、手术费、治疗费等生育保险医疗费用支出占生育保险基金支付的大部分。胡佳力（2020）通过测算二孩政策背景下2019年至2038年这一期间内的生育保险基金收支情况，得出：基金从2027年开始将收不抵支，直至2038年基金滚存负结余将达到1955亿元。虽然目前生育保险与职工基本医疗保险合并，两险基金并轨管理，但随着“全面三孩”政策的落实，基金的支付压力更大，入不敷出的局面可能会提前到来。（二）生育保险发展不平衡生育保险制度发展的不平衡主要体现在城乡结构、区域结构、群体结构之间的发展不平衡。我国目前的经济水平和城乡二元结构决定了我国的生育保险制度保障对象不包含农村人口，与城市女性职工相比，农村妇女享受不了生育保险提供的生育医疗费用支出、生育津贴、产假补贴等福利待遇。由于我国区域经济发展水平存在较大差距，全国各地生育保险相关条例和办法不同，使得各个地区生育保险的给付方法和条件都存在较大的差异。东部经济发达地区保险覆盖面更广，参保人数比经济欠发达地区更多，生育支付待遇和保障程度的标准相对更加健全。同时，我国生育保险参保对象群体结构失衡严重。从参保人数看，2018年我国生育保险参保人数1.96亿，主要覆盖机关事业单位、国有企业以及大型民营企业的从业人员，但城乡居民、非正规就业人口、流动人口中的妇女则不包括在内，不能享受国家政策带来的福利。（三）相关法律制度不完善目前，国家将社会保险的重心放在养老、医疗和失业方面，导致生育保险制度改革相对缓慢。《两险合并意见》要求各地2019年底前实现生育保险和职工基本医疗保险的合并。两险合并对生育保险的发展有明显的推动作用，但是目前并未得到相关部门的足够重视，没有配套法律法规的支撑成为约束生育保险发展的一个重要因素。相比于其他社会保险，生育保险至今都没有出台国家层面的“生育保险法”，只是在《中华人民共和国社会保险法》中有所涉及，并且通篇只有四条关于生育保险的内容，过于宽泛笼统，具有一定的局限性。目前，各地主要依据各省市政府出台的地方性法规制定本地区的生育保险制度，但由于缺乏统一性和规范性的法律支撑，又缺失国家层面对制度实施的细则指导，导致地方性生育保险存在制度空白。同时，纵观全国各地的生育保险制度，针对违法违规行为的约束还有所不足，如对用人单位擅自克扣、取消职工生育津贴、缩短生育假期等行为缺乏监管和惩治措施。所以，在“全面三孩”政策下，规范生育保险保障制度，制定全国统一的“生育保险法”显得尤为迫切。（四）生育保障配套公共服务供给不足“全面三孩”政策出台后，新生儿的数量在一定时间内会呈现上升趋势，那么相应的，应该从配套公共服务供给方面为生育政策提供保障。本文认为，我国目前在教育资源和配套设施方面保障不足，还不能为“全面三孩”政策的施行提供可行的保障措施。以成都市为例，2019年全市共有幼儿园2630所，在园幼儿60.35万人，幼儿园园长和专任教师共4.67万人，学生师资比为12.9∶1；在校小学生102.93万人，专任教师5.85万人，小学生师资比为17.6∶1。从以上数据可以看出，成都的学前教育和小学教育资源相对紧缺，“全面三孩”政策开放后，本就庞大的人口基数外加政策开放后近一年中的政策刺激型生育，会导致社会的教育资源更加紧张。在社会配套设施方面，目前很多公共设施，比如车站、商场、电影院等，都缺乏干净、整洁的哺乳室、“妈咪小屋”，尤其是在经济欠发达地区，公共设施的缺乏导致产后女性无法及时、卫生地解决喂奶问题，这对很多产后宝妈是一件非常窘迫的事情。因此，只有政府将相应的生育配套服务措施完善并落实到位，才能更好地唤醒民众的生育意愿。（五）生育医疗保障不足如今医疗条件持续改善，全国各地也在不断进行生育保险制度的改革，但现行的生育保险医疗保障还存在很大的不足，特别是对于“高龄产妇”的医疗保障明显不足。“全面三孩”政策出台后，高龄产妇这个群体将吸引更多的社会关注。从医学角度讲，高龄产妇生育的风险远远大于适龄产妇，但目前生育保险医疗保障的范围并不包括高龄产妇要做的检查，比如地中海贫血筛检、脊髓性肌肉萎缩症基因测试、羊水穿刺、染色体检查等，这些产检项目属于个人自费项目且价格昂贵，给高龄产妇生育带来了一定的担忧。然而，对高龄产妇进行备孕、怀孕期间、产后三个时期的严格检查，对于保证孕妇生育健康、降低生产危险性是十分必要的。此外，女性在分娩住院时所需的各种医疗费用中，可以利用生育保险报销的部分也十分有限。以成都市为例，生育医疗费用报销标准主要有：（1）满7个月施行剖腹产或流产的，报销3000元；（2）满7个月正常生产或流产的，报销2000元；（3）满3个月不满7个月生产或流产的，可报销1000元；（4）不满3个月流产的，可报销300元；（5）如果是多胞胎，每多生育一个婴儿，可多报销400元。这样的费用报销标准并未与产妇的实际医疗保障需求相匹配，所以，应该在现有医疗报销基础上考虑扩大高龄产妇报销范围，这样将有利于“全面三孩”政策的施行。（一）立法消除性别歧视当今社会，女性求职者受歧视的问题仍时有发生。女性的生理特征决定了其必须承担生育及哺育的责任，绝大多数女性会在工作几年后因为生育而中断职业发展，这一原因使得女性在人力资源市场上遭受到性别歧视。很多面试官在面试的时候，会明确询问女性是否结婚、是否生孩子等隐私问题，使女性在就业和职位晋升中遭受歧视。在日本，1985年出台《男女雇佣均等法》，1991年出台《育儿休假法》，1995年出台“天使计划”等，保障女性在职场中的合法权益。不仅如此，日本政府为了能够让女性尽快返回职场，还鼓励设立优良的托儿机构，提供方便的保育服务，解决女性生育后再就业的后顾之忧。我国也应采取有效的措施保障女性的职场合法权益，消除女性生育的后顾之忧，这样才能更好地落实推行“全面三孩”政策。（二）男性生育假我国现行的生育保险制度明确规定女性生产时，其配偶可享受男性护理假。各地方规定的男性护理假时间长短不同，7至30天不等，以15天居多。从假期时长上来看，与发达国家相差不大，但发达国家男性生育假执行机制更为灵活，假期落实更为具体。比如，丹麦规定母亲最多可以享受52周的假期，父亲有两周假期，婴儿14周之后，父母双方可以分享一个38周的假期，这个假期可以分开使用，也可以推迟。男性生育假的施行不仅可以很好地刺激生育率增长，也是男女公平就业价值观的体现。（一）完善有关法律法规，提高女性就业保障在“全面三孩”政策背景下，想要生育保险制度改革取得实效，有法可依是基础，因此制定全国统一的“生育保险法”显得尤为重要。我国生育保险经过数十年的发展与实践，已经形成了一套比较完整的规章制度与管理方法，在此基础上，由国家统筹立法势在必行。在立法过程中，可以借鉴各国生育保险立法的先进经验，把握“全面三孩”政策出台后人们关注的重点，有效解决生育保险权责模糊、效率低下、保障力度低等问题。针对用人单位擅自克扣、取消职工生育津贴、缩短生育假期等行为加强监管和惩罚，并且出台保障女性、男性生育合法权益的法律法规，消除女性职场歧视，确保女（男）性生育假、生育津贴、医疗报销的政策落实。在全面推进两险合并的基础上，不断拓展思路，深化改革，明确政府、企业、个人三方的责任。（二）扩大生育保险覆盖面，提高生育保险保障水平扩大生育保险覆盖面是生育保险制度改革的关键，可以让女性生育权益得到充分保障，提高人们的生育意愿。目前，我国的生育保险覆盖人群忽略了灵活就业人员的保障需求，而灵活就业人员占我国女性人口的比重较大，是不可忽视的一个群体。“全面三孩”政策施行后，更应完善生育保险的覆盖范围以提高女性的生育意愿，给予女性生育前后充分的医疗保障、津贴补助。“全面三孩”政策出台后，高龄产妇群体会成为三孩生育的主力之一，而高龄产妇所面对的生育风险也比适龄产妇多得多，从孕前到产后，生育保险中针对高龄产妇产检、医疗报销的费用非常少，其中大部分需要自费，昂贵的检查费用、医疗费用成为阻碍目前女性生育的原因之一。因此，将高龄产妇孕期前后所需的健康检查费用、医疗药品费用等囊括在生育保险中，对提高三孩生育率是非常重要的。（三）提升生育配套水平，保障女性合法权益我们要认识到目前我国对于女性生育方面提供的生育配套资源的不足，进而改进，以更好地激励育龄家庭生育二孩、三孩。首先，要重点解决医疗服务供给不足的问题。生育医疗服务供给不足将直接影响女性的生育意愿。这就需要解决医院数量有限、医疗资源地区间及城乡间发展不平衡的问题，要大力培养医学人才，加大对偏远地区医疗卫生支出的支持。其次，要完善教育资源配置。根据贝克尔生育经济理论，育儿质量水平的提升将从侧面影响育龄女性的生育意愿，所以有必要科学合理地配置教育资源，提升教资质量。应根据区域生育情况，合理预估新生儿数量，合理设置托儿所、幼儿园、小学等教育资源供给，同时加大对儿童教学资源等硬件设施的阶段性投入，增加师资力量，解决目前国内教育配套设施不完善的问题。最后，应大力推动合理配置社会资源供给，提升妇幼配套设施供给水平，鼓励社会力量兴办合规的民办托儿所和幼儿园，并建立健全监督检查机制；增加对孕妇、新生儿的福利补贴，完善孕产妇外出的配套设施，如哺乳室、专用座等。（四）建立基金风险防范体系，拓展基金投资渠道两险合并后，生育保险基金与职工医保基金也合并运行管理。我国应采取多种措施提高医保基金风险防控能力，建立健全基金收支数据库，通过对参保人数、待遇享受人数、当期收支等基金运行数据进行精细化统计和管理，探索建立一整套贯穿于参保缴费、关系转移、财务管理等全业务流程的风险防范体系，提升基金监督预警的主动性和针对性。国家层面应该放宽对医保基金投资渠道的限制，通过多种途径的投资来达到基金增值保值的目的。策划 | 崔昳萱编辑| 朱天阳审核 | 李凌云