text: 再论医疗费用合理性的法医临床学鉴定
  本文对医疗费用合理性进行法医临床学鉴定的问题予以论述，以供同行参考。
  医疗费用合理性鉴定的必要性随着医疗卫生体制改革的不断深入和医疗卫生法规的不断完善，医疗收费也不断规范。
  但是，由于部门利益的驱使和趋利心理的影响，医疗费用不合理问题依然广泛存在，过度检查和治疗、小病大治、小伤大养、伤病同治、搭车开药等现象普遍存在，以致医疗费用虚高不下，医疗资源大量浪费。
  在事故、伤害案(事)件中，由于伤者及其亲属索赔等趋利心理的影响，有追逐高医疗费用的倾向，特别是在他方垫付医疗费用的工伤事故、交通事故、灾害事故中较为突出。
  追求多开药、开好药、开贵药、搭车开药，这也与医方追求效益相合，造成医疗费用过高。
  为了规范医疗行为，提高有限医疗资源和社会资源的利用率，医疗费用合理性鉴定势在必行。
  医疗费用合理性鉴定的基本依据2.1一般法规《执业医师法》和《侵权责任法》可规范医师的执业活动，包括使用药品和医疗器械、实施医疗检查等，是审查、判断医疗行为及其医疗费用合理性的前提。
  最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的有关规定，对医疗费、住院费和诊断证明进行了规定，是医疗行为及其医疗费用的合理性审查的依据，也是司法审查的重要内容。
  上述规范是审查、判断医疗行为及其医疗费用合理性问题的重要依据。
  2.3专门法规卫生部委托中国医师协会、中国保险行业协会、中华医学会组织制定了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》(，用于规范道路交通事故受伤人员医疗救治诊疗行为，提高有限医疗资源和保险资源的利用率。
  上述法规是审查、判断受伤人员医疗行为及其医疗费用合理性的专门法规和直接依据，且不仅适用于评价对道路交通事故受伤人员实施医疗行为费用的合理性，而且适用于其他原因造成的受伤人员相关费用的审查。
  根据伤病情况，结合病历资料、医疗票据和费用明细，审查医疗行为是否具有针对性，即是否对症施治，与待鉴伤病无关的诊疗行为和由此产生的医疗费用，不具有合理性。
  为此，要注意以下几方面:单纯性伤病侧重从医疗行为的合理性人手，审查医疗费用中是否存在搭车开药、冒名顶替、无关的检查项目和治疗措施产生的费用。
  诸伤共存、诸病共存侧重从医疗费用的相关性人手，审查医疗费用针对性、合理性，费用中是否存在多伤同治、多病同治、新旧同治等现象，以及由此产生的医疗费用。
  伤病共存侧重从伤病的关联性人手，全面分析、综合把握伤病参与度，审查医疗费用的关联性和合理性。
  损伤与疾病无关，但伤病同治，诊疗无关疾患的医疗费用应不具有合理性;损伤诱发潜在性疾病或者导致原有疾病复发，诊疗诱发疾病或复发疾病的必要费用，应具有合理性;损伤对疾病有一定的促进或加重作用，诊疗新近损伤及并发症或继发症的医疗费用应具有合理性，诊疗原有疾病的费用，可以遵循对症、适时、必要的原则，按照其参与度(原因力)核定其合理性。
  3.2查医疗行为的合法性审查医疗行为的合法性，要注意以下几个方面:法律、法规、操作规范性审查严格依照《执业医师法》、《侵权责任法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》有关规定，审查医疗行为是否符合有关法律、法规，所用药品和器械等是否经国家有关部门批准。
  诊疗行为规范性审查根据《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》明确规定了受伤人员的诊疗原则、方法和内容，适用于评价对道路交通事故以及其他原因造成的受伤人员实施诊疗内容的必要性和合理性。
  其中包括各项临床检查、用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准。
  医疗票据的规范性审查按照就诊医院病历资料、诊断证明和收费凭证相一致原则，结合处方(医嘱)、费用明细等，仔细审查主诊医院医疗票据的真实性;根据伤病实情、就诊地点等审查初诊、急诊等辅诊医院相关票据的合理性;根据国家有关财经法规审查各种医疗票据的合规性，注意收费项目与诊疗处方的一致性、病情诊断与诊疗处方的一致性。
  3.3审查医疗行为的适度性医疗资源的有限性决定了合理的医疗行为不仅要具有合法性，而且要具有适度性。
  为此，要重点审查以下几个方面:过度检查的审查根据《侵权责任法》中“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”之规定，审查诊疗中是否存在一伤多查、小病大查、重复检查的医疗费用。
  小病(伤)大治的审查对于小伤、小病，违反对症、合理、适时、适量的抗生素使用原则，大剂量、长时间、联合使用抗生素，使用高档抗生素、进口高档器具;不合理使用能量合剂、营养支持等，并因此产生的超过必要限度的医疗费用不具有合理性。
  久养久治的审查伤病的诊疗具有时限性，参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》(GA/T521--2004)，评定损伤临床治愈、诱发疾病临床稳定的治疗时间，对于达到临床医学一般原则所承认的治愈(即临床症状和体征消失)或体征固定期限的诊疗行为和由此而产生的医疗费用，应具有合理性;对于明显超出上述诊疗期限而产生的医疗费用，不具有合理性。
  随意转治的审查伤病的诊疗应遵循就近、渐进原则，选择就近的医疗机构进行初诊、急诊，确因伤(病)情需要，必须转诊上级医疗机构的，也应遵循就近原则和逐级转诊原则(危急重症除外)。
  对于明显舍近求远而擅自转诊、随意转诊所增加的医疗费用，应不具有合理性。