text: (论文)老年患者麻醉中的呼吸管理
  (收稿:2012一07.20)老年患者麻醉中的呼吸管理米卫东呼吸系统功能异常是老年患者围术期病死率和并发症发生率增加的最重要原因之一。
  衰老所致的解剖和生理变化以及呼吸系统并存疾病所致的病理生理改变均是其诱因。
  衰老所致呼吸功能变化包括:①通气能力下降。
  最大分钟通气量和肺活量降低。
  ②换气能力降低。
  呼吸膜面积减少，气体弥散距离增加，通气/血流比值失调。
  ③防御能力减退。
  气道内纤毛功能降低，咳嗽排痰能力下降。
  ④肺储备能力降低。
  ⑤呼吸系统保护性反射和呼吸中枢调控能力降低。
  而合并有慢性阻塞性肺部疾病( CO PD) 的老年患者，在老龄退化性变化的基础上，存在不同程度更为严重的呼吸系统病理生理变化。
  呼吸系统的炎性状态、梗阻性改变以及功能储备的进一步降低，使得合并有CO PD 的老年患者围术期各类呼吸系统并发症发生率进一步增加。
  老年患者围术期呼吸系统并发症包括:①呼吸衰竭。
  为老年患者呼吸系统围术期最为严重的并发症.也是其术后死亡的重要原因之一;在术前并存有慢性呼吸系统疾病患者更易出现。
  其发生原因是在.专题笔谈·前述老年患者生理或病理生理变化的基础上.手术( 尤其是胸部及上腹部手术) 本身对呼吸功能的干扰、创伤致全身炎性反应、术中呼吸管理不当、麻醉药物残留作用以及创伤、输血和药物所致免疫抑制等。
  均成为其重要诱因。
  是老年人最为常见的术后并发症。
  会导致呼吸功能不全，严重者发展至急性呼吸窘迫综合征( ARDS) 和呼吸衰竭。
  纤毛运动能力减退、排痰能力差、免疫力低下为其主因。
  CO PD患者.特别是气管插管全身麻醉者.发生率会更高。
  ③上呼吸道梗阻。
  为手术麻醉恢复期常见并发症。
  见于分泌物增多、舌后坠、喉痉挛等;④支气管痉挛。
  易发生于麻醉诱导期和恢复期，麻醉维持期和术后也可出现。
  在存有气道高反应性的老年患者。
  如有哮喘史、慢性支气管炎和肺气肿史、长期吸烟史、过敏性鼻炎史及近期有呼吸道感染等患者，更易发生。
  ⑤反流与误吸。
  老年人胃肠蠕动减慢，咽喉反射减弱，容易出现胃液的反流和进入气道的情况;某些麻醉用药的影响和麻醉诱导期的正压通气也是其重要诱因。
  ⑥肺栓塞。
  多为下肢深静脉血栓脱落所致，为致命性的呼吸循环系统并发症。
  北京，解放军总医院麻醉手术中心( 邮编100853)万方数据
  ①充分的术前呼吸功能评估:老年患者对运动的耐受能力是其心、肺功能最佳的评判指标。
  胸部X线检查、血气测定和肺功能测定也具有较好的指导意义.但对其结果进行分析时，注意排除干扰伪像。
  应注意的是，l 一2d的戒烟可因戒断出现气道分泌物增多、气道反应性增高的现象:充分的抗炎、抗感染治疗，呼吸系统的急性炎症或感染应视为择期手术的禁忌。
  充分排痰，胸部理疗、气雾吸人药物、使用祛痰药均有较好的辅助作用。
  指导患者进行呼吸功能训练和咳嗽排痰训练，提高呼吸储备功能。
  所有拟行中大手术的老年患者均应视为发生深静脉血栓的高危人群，采取相应的物理和化学防栓措施。
  阿托品、格隆溴铵等抗胆碱药物可降低气道反应性。
  减少气道分泌物。
  适用于气道高反应患者。
  ④麻醉选择:根据手术需要。
  选择适当的麻醉方法。
  局麻、外周神经阻滞甚或椎管内阻滞对于减少呼吸系统的并发症均有益处.但实施椎管内阻滞时.需避免阻滞平面过高带来的呼吸和循环的负性影响。
  喉罩气道对呼吸系统的影响比气管插管轻微。
  可视不同条件选择使用。
  ⑤麻醉诱导:所有老年患者均应视为胃液反流误吸的高危人群实施麻醉诱导。
  可采用遗忘镇痛慢诱导气管插管技术或快速顺序诱导插管技术。
  如必须实施面罩加压通气时.采用环状软骨压迫可减轻胃膨胀、减少胃液反流的发生。
  轻度的头低足高位可减少咽喉部液体吸人气道。
  选用空一氧混合通气.可减少弥散性肺不张的发生.避免高浓度氧对肺脏的损伤。
  及时清除气道内分泌物。
  ⑦良好的麻醉恢复期及术后呼吸管理:拔管前充分清理口咽部的分泌物和痰液。
  重视肌松药的残留作用，适时地予以拮抗。
  个体化地掌握气管导管拔管指征，一般老年患者应在呼吸及反射恢复良好、意识达可正确地进行指令活动状态时拔管.但在气道高反应性患者。
  可考虑于意识恢复前拔管:鼓励患者间断肺活量呼吸。
  主动咳嗽排痰。
  良好的术后镇痛有利于术后呼吸功能的恢复和痰液的排出。
  总之.老年患者呼吸系统功能的特殊性及并存疾病的增多.决定了其围术期呼吸管理的重要性。
  充分了解这些特殊点.并同时了解各类麻醉手术对其形成的干扰。
  有的放矢地进行预防和处理，可更好地改善老年患者的手术预后.提高医疗质量。