text: 切实提高基层医生甲状腺功能亢进症的诊治水平
  甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌系统常见疾病，其疾病谱广，临床表现具有异质性，如不能早期诊断和治疗，将对患者的健康造成很大危害。中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会、内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组共同制定的《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）》（2019年基层指南）是国内第一个为基层医生量身定制的甲亢指南，内容涵盖甲亢的识别、诊断、治疗、双向转诊、管理等方面，旨在提高基层医生诊治、管理甲亢的能力，并在甲亢分级诊疗中发挥重要作用。
  定义甲亢指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。甲状腺毒症是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。
  分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80%，为本指南主要讨论内容。
  临床表现甲亢是机体暴露于过量甲状激素水平下发生的一组综合征，其临床表现及转归取决于病情的严重程度及持续时间。主要具有以下特点：（1）临床表现具有异质性。例如多数患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状为易激惹、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。（2）需要鉴别诊断的疾病谱广。其中包括Graves病与甲状腺自主高功能腺瘤、多结节性毒性甲状腺肿、碘甲亢等不同甲亢类型的鉴别；甲亢与非甲亢性甲状腺毒症的鉴别；甲亢与非甲亢疾病例如肿瘤、结核病等的鉴别。（3）危害性大。甲亢如不能得到及时诊断，贻误治疗，将酿成严重后果，例如甲状腺危象通常发生于未经治疗或治疗不当的Graves病患者，多数有一定的诱因，例如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等，常常危及生命。
  规范化治疗甲亢甲亢常用治疗方案是抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（131I）和手术治疗。2019年基层指南充分介绍了上述方案的利弊、适用人群、注意事项等，同时强调要根据患者的具体情况、治疗意愿、治疗安全性等方面综合考量选择治疗方案，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率、改善患者预后的目标。指南同时介绍了Graves眼病、甲状腺危象的治疗，以及妊娠期甲亢、亚临床甲亢的处理原则，旨在提高基层医生在面临上述情况时的处理能力。
  甲亢涉及临床范围广、病情轻重不等、治疗方法多样，给基层医生管理带来了一定难度。为此，2019年基层指南制定了甲亢分级诊疗流程，实施“双向转诊”。指南首先明确基层医生可承担甲亢的初步诊断、治疗及长期随访管理工作，能够识别出不宜在基层诊治的患者并及时转诊。其中，紧急转诊是指甲状腺危象、ATD致粒细胞缺乏症、低钾性周期性麻痹等危急重症，在转诊前应完成相应的紧急医疗处理，以确保患者平稳转院；普通转诊建议包括诊断不明的甲亢、浸润性突眼、ATD治疗效果不佳或出现不良反应、需要131I或手术治疗、甲亢性心脏病、妊娠期甲亢等情况。反之，经上级医院治疗病情平稳的患者，可转由基层医生继续进行随访管理。与此同时，基层医疗机构作为健康守护的第一道关口，应该在甲亢知识宣教、高危人群的监测及管理、患者的康复服务等方面发挥重要作用。
  ——原文：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(12):1118-1128.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.12.002
  编辑 黄美清