text: 中国血管性认知障碍诊疗指导规范
  随着人口老龄化进程的日益加速，脑血管病及其危险因素导致的血管性认知障碍 (vascular cognitive impairment, VCI) 的发病率、患病率、致残率及死亡率日益升高。
  VCI 严重损害患者的日常生活能力和社会功能，明显降低患者的生活质量，给家庭 和社会带来沉重的照护和经济负担，已经成为全世界重大的公共 卫生问题之一，因此，对 VCI 患者进行规范的诊断和治疗十分重要。
  第一部分 VCI 的诊断
  VCI 的概念
  VCI 是指由脑血管病的危险因素（高血压病、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等）、显性脑血管病（脑梗死和脑出血等）及非显性脑血管病（白质疏松和漫性脑缺血等）引起的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征。
  VCI 的发生和发展是一个连续的过程，包括了血管源性因素导致的认知功能障碍由轻至重的发展过程，包括非痴呆性 VCl (VCI not dementia, VCIND) 和血管性痴呆 (vascular dementia，VaD)。
  VCI 的临床评价
  1. 人口学信息
  收集患者的人口学信息，包括年龄、发病年龄、性别、职业 及文化程度等基本信息。
  （1）现病史：包括认知障碍的起病时间、起病形式（急性或突然起病、慢性或隐匿起病）、临床表现（包括各认知领域损害的症状）、进展方式诊断及治疗的经过及转归、是否对患者的日常生活能力和社会功能产生影响及其程度。
  （2）既往史：询问患者脑血管病的危险因素，包括高血压病史、糖尿病史、高脂血症史和高同型半胱氨酸血症史等及其干预情况；卒中病史、卒中次数、卒中与认知障碍的关系及其治疗情况；询问其他与认知障碍相关的疾病或病史以便与血管性疾病以外的因素导致的认知障碍进行鉴别。
  然而，部分患者早期局灶性体征可不明显。
  此外，应注意颐叶内侧、额叶背外侧及丘脑背内侧核的卒中可仅引起认知功能障碍而不表现出神经系统的局灶性体征。
  VCI 的神经心理学评价
  2. 精神行为症状
  Bachinski 缺血量表用于和阿尔茨海默病 (Alzheimer disease，AD) 鉴别。
  实验室检查可帮助寻找 VCI 的危险因素、并排除其他导致认知障碍的原因，有助于 VCI 的病因诊断和鉴别诊断。
  （1）寻找 VCI 的危险因素：检测血糖、血脂、血同型半胱氨酸、凝血功能及抗心磷脂抗体等。
  （2）排除其他导致认知功能障碍的原因：检测电解质、肝肾功能、维生素 B12、甲状腺素、梅毒血清学、人类免疫缺陷病毒 及伯氏舒螺旋体等。
  2. 脑脊液检测
  当怀疑神经变性疾病 AD 或需与 AD 鉴别时，可检测脑脊液中总 tau(total tau，T-tau)、过度磷酸化 tau (phosphrelated tau， P-tau) 和 β 淀粉样蛋白 (β amyloid，A β)42 的水平。
  神经影像学对提供 VCI 的病变证据、对 VCI 进行分型诊断及与其他原因导致的认知障碍进行鉴别发挥重要作用。
  1. 头 MRI
  VCI 的诊断
  2011 年，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组在 VCI 病因分类的基础上提出了 VCI 及其分类诊断标准。
  （2） 血管因素
  血管因素包括脑血管病的危险因素、卒中病史、神经系统局灶性体征及神经影像学提供的脑血管病的证据，以上各项不一定同时具备。
  （3）认知功能障碍与血管因素存在因果关系
  通过询问病史、体格检查、实验室检测和影像学检查明确患者的认知功能障碍与血管因素之间存在因果关系，并除外其他原因导致认知功能障碍。
  2. VCI 的病因分类诊断
  a. 有长期脑血管病的危险因素，包括高血压病、糖尿病、高脂血症及高同型半胱氨酸血症等。
  b. 无明确的卒中病史。
  （2）缺血性 VCI
  患者首先有脑血管病的病史，在发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆损害为核心症状的认知功能障碍，记忆障碍不符合血管病变导致的记忆障碍的特点。
  神经影像学显示脑血管病的证据，同时亦显示海马和内侧颐叶萎缩。
  患者发病年龄大，有 AD 家族史则支持诊断。
  3. VCI 的程度诊断
  目前，已有 4 个国际广泛使用的 VaD 诊断标准，包括美国加利福尼亚州 AD 诊断和治疗中心 ( Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers，ADDTC）、国际疾病分类第 10 修订版 ( International Classification of Diseases, 10th revision，ICD-10）、美国国立神经系统疾病和卒中研究所与瑞士神经科学研究国际协会 ( National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherch e et l'Enseignement en N eurosciences, NINDS- AIREN） 及 DSMV 的重度血管性认知障碍（即血管性痴呆）的诊断标准（见附录）。
  第二部分 VCI 的治疗指导规范
  VCI 的预防
  脑血管病及其危险因素均为 VCI 的重要原因，控制脑血管病的危险因素可减少脑血管病的发生，是 VCI 一级预防的关键 。
  （1）高血压：高血压与痴呆的发生有关，降压治疗可降低 VaD 的发生风险，降低痴呆的发病率。
  轻度降压（降低幅度<5/3 mmHg ) 即可提高患者的 MMSE 评分，改善即刻和延迟逻辑回忆的成绩。
  因此，应将血压控制在正常范围内，改善认知功能或防止认知功能衰退，从而预防 VCI。
  VCI 的治疗
  预防和治疗脑血管病及其危险因素是治疗 VCI 最根本的方法，包括抗血小板聚集、控制血压、血糖及血脂等。
  胆碱酷酶抑制剂可用于治疗轻中度 VaD, 多奈眽齐及卡巴拉汀对 VaD 患者的认知功能障碍具有改善作用， 并且多奈眽齐 (10 mg/d) 可改善 VaD 患者的行为症状和日常功能。
  石杉碱甲是一种从石杉科植物千层塔中提取的生物碱，对胆碱酣酶 具有抑制作用，然而，仅有小规模的临床试验表明其治疗 VaD 有效，因此，需大规模、多中心、随机对照临床试验得出结论。
  b. N- 甲基 -D- 天冬氨酸 (N-Methyl-D-Aspartic acid，NMDA) 受体拮抗剂： NMDA 受体拮抗剂美金刚可改善轻中度 VaD 患者的认知功能障碍。
  c. 其他药物：钙离子拮抗剂尼莫地平治疗 VaD 的临床研究较少，治疗 VaD 的有效证据不足。
  d. 中成药：银杏制剂可改善 VaD 患者的认知功能，但不能提高其日常生活能力 。（1） VCIND：VCIND 患者的精神行为症状少见，程度较轻， 首选非药物治疗，包括心理疏导和劝慰、凋整周围环境、音乐疗法及行为治疗等，可减轻患者的精神行为症状。
  （2）VaD：VaD 患者的精神行为症状多见，程度较重，表现多样，包括抑郁、焦虑、淡漠、幻觉、妄想、激越、睡眠倒错、冲动及攻击行为等。
  如果症状使患者痛苦、或使患者或他人处于危险之中，则应进行药物治疗，分为二步：
  a. 对 VaD 患者精神行为症状的药物治疗首先使用抗痴呆药物，如胆碱酣酶抑制剂和 NMDA 受体拈抗剂，其在改善 VaD 患者 认知功能障碍的同时，还改善精神行为症状。
  b. 当精神行为症状进一步加重，胆碱酣酶抑制剂和 NMDA 受体拈抗剂不能奏效时，可短期使用非典型抗精神病药物。