text: 跗骨窦综合征的诊治
  跗骨窦综合征:跗骨窦综合征于1957年由Denis O'Connor博士首次提出，是踝关节外伤后踝关节前外侧持续疼痛的重要原因之一。跗骨窦综合征在临床上并不少见，往往由于认识不足，常出现漏诊误诊情况，跗骨窦区域的疼痛不适症状有时会严重影响人们的日常生活和工作。本文就跗骨窦解剖、跗骨窦综合征的发病机制、临床表现、影像学检查以及治疗进行简单介绍。上图为右踝部跗骨窦韧带走形示意图。a—颈韧带；b—跟距骨间韧带；c—下伸肌支持带内侧脚；d—下伸肌支持带中间脚；e—下伸肌支持带外侧脚；AF—距下关节前关节面；MF—距下关节中关节面；PF—距下关节后关节面。（来自参考文献1）跗骨窦的解剖跗骨窦是一个自后内向前外的圆锥形腔隙，由距骨沟和跟骨沟组成，其四壁不规则，外侧开口位于外踝前下方，开口较大；内侧开口位于载距突后方，小且长，形成跗骨管。跗骨窦区域的解剖结构很复杂，其中有五条韧带结构，包括下伸肌支持带的中间、内侧和外侧脚、颈韧带和跟距骨间韧带，同时还包含了丰富的脂肪组织、神经以及血管。颈韧带是其中最为粗壮的韧带，长约20mm，宽约12mm，厚约3mm，与水平面成45°角；跟距骨间韧带位于跗骨窦的前内侧，长约15mm，宽约6mm，厚约2mm。这些韧带与脂肪组织对于脚踝起到了一定稳定性作用，颈韧带限制后足的内翻，跟距骨间韧带防止过度外翻。跗骨窦综合征的发病机制对于跗骨窦综合征的发病机制，未形成统一认识，目前主要有窦间韧带损伤和窦内压力增高两种假说。有研究报道指出70%的跗骨窦综合征患者是创伤后导致的，内翻性扭伤是最常见的损伤类型。踝关节扭伤后可严重损伤颈韧带和跟距骨间韧带，这些损伤会导致距下关节不稳定，增加距下关节活动度，会引起滑膜炎、慢性炎症和纤维化组织浸润，这被认为是跗骨窦综合征患者典型踝关节前外侧疼痛的原因。上图为跗骨窦韧带解剖的MRI图像。图a为踝关节MRI矢状位图像箭头分别显示颈韧带和跟距骨间韧带；图b为踝关节MRI冠状位图像箭头所示为颈韧带；图c为踝关节MRI冠状位图像箭头所示为跟距骨间韧带；图d为踝关节MRI矢状位图像箭头所示为下伸肌支持带的内侧脚止于跟骨。（来自参考文献1）上图为一名76岁女性右后足疼痛患者的MRI图像检查，矢状位和冠状位示后距下关节积液。（来自参考文献1）跗骨窦综合征的临床表现急性内翻踝关节损伤通常会有疼痛，伴有踝关节前外侧肿胀、瘀斑和压痛，由于进展为滑膜炎和组织纤维化需要一定时间，所以早期跗骨窦综合征的症状可能不仅局限于跗骨窦区域。跗骨窦综合征典型临床表现主要为后足外侧疼痛，对跗骨窦区域施加压力或负重时疼痛加重。患者常抱怨主观感觉关节不稳定，尤其是在不平的路面行走时。偶尔患者也可能在后足内侧跗骨管区域出现症状。上图为一名48岁男性左足疼痛患者的MRI图像，符合纤维化和慢性跗骨窦综合征表现。（来自参考文献1）跗骨窦综合征的影像学检查X线片对于跗骨窦综合征的诊断作用有限，绝大部分患者X线片检查示足部骨质未见明显异常。CT检查可以更好的显示跗骨窦区域的骨性解剖结构。MRI是检查跗骨窦内结构最有效的影像学检查方式，尤其是跟距骨间韧带和颈韧带的检查，跗骨窦综合征患者核磁共振T2加权像上在跗骨窦脂肪组织区域内会出现高信号，表明该组织被炎性细胞和纤维化组织浸润或替代，MRI检查还可能会发现跟距骨间韧带和颈韧带结构的改变以及距下关节的退行性改变。上图为跗骨窦综合征患者行关节镜下跗骨窦滑膜清理术，术中关节镜下图像。（来自参考文献2）上图为跗骨窦综合征患者关节镜手术操作及镜下检查情况。（来自参考文献3）跗骨窦综合征的治疗跗骨窦综合征的治疗通常从保守治疗方式开始，如休息、局部注射皮质类固醇激素封闭治疗、体外冲击波治疗、小针刀松解治疗、如果是柔软的后足立线不良可应用矫形器治疗以及各种理疗等。跗骨窦综合征的康复训练包括平衡和本体感觉训练、肌肉强化训练等。使用矫形器可以初步改善距下关节的稳定性。然而，跗骨窦综合征保守治疗效果有限。在O’Connor研究报道中指出根据他自己的经验，保守治疗并未改善跗骨窦综合征患者的症状。若保守治疗无效，一般建议患者手术治疗，目前临床上最常用的手术方式为关节镜下跗骨窦区域清理术。虽然开放手术与关节镜手术均能取得比较满意的治疗效果，但关节镜下操作更加微创、机体损伤小、术后恢复快，若镜下操作熟练的话，手术视野比开放手术更清晰全面。颈韧带和跟距骨间韧带的外科重建是通过劈开腓骨短肌腱并将移植物穿过跟骨和距骨形成的骨隧道来完成的。胫距关节和距下关节的不稳定患者可能需要对距腓前韧带、跟腓韧带和颈韧带进行三韧带重建术。若患者出现严重关节退变或即使在韧带重建后仍持续出现症状可能需要进行距下关节融合术的治疗。参考文献[1]Khan I, Peters J, Welck M, et al.Sinus tarsi and sinus tarsi syndrome: An imaging review[J].EUR J RADIOL, 2023,161:110725[2]Lauf K, Dahmen J, Altink JN, et al.Six out of ten patients with sinus tarsi syndrome returned to pre-injury type of sport after subtalar arthroscopy[J].KNEE SURG SPORT TR A,2021,29(8):2485-2494[3]Mansur NSB, Baumfeld TS, Lemos AVKC, et al.Subtalar arthroscopic debridment for the treatment of sinus tarsi syndrome: case series[J].Rev Assoc Med Bras (1992),2019,65(3):370-374[4]刘水涛，李杨，顾挺帅，等.发散式体外冲击波治疗跗骨窦综合征的疗效研究[J].中国医学前沿杂志 (电子版)，2022,14(11):23-27[5]廖立青，李红，李义凯.封闭治疗跗骨窦综合征的解剖学基础[J].解剖学报，2020,51(1):98-102来源：好医术‍‍卫生职称还没过？备考有它更简单了！专业医学图库免费开放，万张医学图片等你领取！