text: 看到树芽征，你能想到哪些疾病？丨相“影”成趣
  肺部 CT 的影像学检查中，树芽征是一种常见征象，可引起树芽征的疾病有许多。
  树芽征（图1）是胸部薄层CT扫描发现的一个征象，是小叶中心细支气管被黏液、脓液或液体等填充并扩张，形成类似春天里挂满枝芽的树，即“树芽征”（图2）。通常，与结节影有些相似，最常见于肺外周，并与大气道异常改变相关。树芽征中“树”指的是因阻塞而扩张的细支气管，“芽”指的是呼吸性细支气管和肺泡管内充的粘液等物质。树芽征表现典型地反映了小叶、中心细支气管扩大，管腔被黏液、液体或脓液嵌塞，常伴有细支气管周围炎症。
  图1 玉兰花树的树芽征，显示典型的树枝（白箭头）与树芽（黑箭头）的连接形态
  图2 CT上经典的树芽征表现，由树枝结构（黑箭头）和树芽（白箭头）组成。
  树芽征的典型病因是原发后结核（postprimarytuberculosis）(图 3A，3B)，约5%的原发性肺结核患者会发展为原发后结核，并常伴有营养不良和免疫低下。有时，它反映再感染新的病原体。树芽征提示疾病活动和播散，尤其在肺内合并有空洞时。
  最常见的CT表现是小叶中心结节和分支样线状影和结节影。这时树芽征是由于终末支气管、呼吸性细支气管及肺泡管内和周围出现干酪样坏死和肉芽肿性炎症，反映出结核沿支气管腔播散。其他常见的影像表现有空洞性结节，肺叶实变，叶间隔增厚，和支气管血管变形。可见由干酪样坏死导致的胸膜渗出和淋巴结肿大伴中央低密度。在抗结核治疗开始后，多数小叶中心结节和分支样不透明影在5个月内吸收消失。但是在随访CT中，支气管血管变形，纤维化，肺气肿，和支气管扩张增多。
  虽然非典型分支杆菌不好发于上叶，但其产生的病变形式可能与肺结核的表现无差异 (图 4A，4B)。这种情况在鸟型分枝杆菌感染或鸟型分支杆菌复合体感染中也可见，尤其是HIV感染并免疫功能缺陷患者。金黄色葡萄球菌感染和流感嗜血杆菌所致的细支气管炎也可出现类似的肺外周树芽征。
  图3A 肺结核。外周树芽样影（圆圈内）
  图3B 病灶混合在一起产生多数外周小叶中心结节（圆圈内）
  图4A 非典型分枝杆菌感染。最大密度投影显示广泛的树芽征（横断位）
  图4B 非典型分枝杆菌感染。最大密度投影显示广泛的树芽征（冠状位）
  侵袭性气道曲霉菌引起的细支气管炎最常见于中性粒细胞减少和免疫缺陷患者（如AIDS）。气道腔内常可发现菌丝。这种疾病的其他临床表现是支气管肺炎（沿支气管周围分布的实变）和气管支气管炎（支气管扩张，以及气管或支气管壁增厚），通常在双侧。在白血病患者中，如果出现树芽征并有实变，伴有磨玻璃影晕征，应该提示侵袭性气道曲霉病。
  免疫缺陷患者常发生巨细胞病毒感染，可引起细支气管炎伴有小叶中心结节及支气管血管束增厚，表现为树芽征。病变可表现为斑片状，单侧或双侧不对称分布，可进展为磨玻璃影和实变。也可出现边界不清的结节，CT上呈晕圈征。在婴儿和幼儿中，树芽征最常见于合胞体病毒感染所致的支气管壁增厚和扩张。
  先天性疾病
  囊性纤维化
  囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传性疾病，累及外分泌腺，导致唾液腺和汗腺，胰腺，大肠，输精管和气管支气管树分泌异常。支气管腔内氯化物输送受阻和钠的过量吸收导致产生厚而干燥的粘液，导致粘膜清除能力下降，最后粘液堵塞小气道和大气道，之后发生细菌感染。
  慢性感染和炎症反应可引起肺损伤。最常见的CT表现包括支气管壁增厚，支气管扩张或细支气管扩张，粘液栓，呼气相扫描出现空气潴留。大量的支气管分泌物可产生树芽征，在病变的早期主要以累及肺上叶。
  卡塔格内综合征（KartagenerSyndrome）
  卡塔格内综合征是纤毛运动障碍综合征之一，是一种常染色体隐性遗传障碍，而纤毛结构和功能的遗传性异常，导致纤毛清除粘液功能异常，以及慢性感染。本病的临床表现为内脏转位、鼻窦炎、和支气管扩张三联征。反复性支气管炎、肺炎，鼻窦炎等症状从儿童期就有。在男性患者中，症状可能与精子缺乏活力和不育相关。
  卡塔格内综合征的典型胸部表现包括好发于肺基底段的双侧支气管扩张。气道损伤可以延伸到小气道，引起细支气管扩张，空气潴留，和小叶中心结节影，产生树芽征。
  特发性疾病
  闭塞性细支气管炎
  闭塞性细支气管炎，也称为缩窄性细支气管炎，是一种不可逆的小气道壁纤维化，小气道管腔狭窄或闭塞，导致慢性气道阻塞。最常见的原因包括感染（病毒，细菌，支原体等），吸入有毒烟雾，药物治疗（青霉胺或金刚烷胺），胶原性血管疾病（类风湿性关节炎，尤其在上述治疗后），慢性肺移植排斥，及骨髓移植并慢性移植物抗宿主病等。但是，闭塞性细支气管炎经常是特发性的。患者通常表现为气促，并有气道阻塞的证据。CT表现包括支气管壁增厚，中央和外周支气管扩张，马赛克灌注，呼气相扫描出现空气潴留（最敏感的征象）。因细支气管管腔堵塞而致的小叶中心结节产生树芽征 （图5）。
  图5 闭塞性细支气管炎。CT显示右下肺外周广泛的树芽征（箭头）结节很小但边界清晰
  弥漫性泛细支气管炎
  弥漫性泛细支气管炎是一种原因不明的渐进性炎症性疾病，发病地区几乎都在日本和东亚。表现为淋巴细胞和浆细胞的管壁浸润，黏液和嗜中性白细胞填充受累的细支气管管腔。大多数病例为非吸烟者且有慢性鼻窦炎。疾病的自然进程是渐进性呼吸衰竭导致肺心病并最终死亡。除了由细支气管管壁增厚合并黏液嵌塞表现为树芽征外，还可以有结节，支气管扩张，大囊状影伴近端支气管扩张，以及马赛克灌注或空气潴留征等。
  异物吸入
  吸入感染的口腔分泌物或其他刺激性物质至细支气管，会导致慢性的炎症性反应。诱发因素包括咽喉部结构异常，食管功能障碍（失弛缓，咽下部憩室，食管裂孔疝和反流，食管癌），神经系统缺陷，和慢性疾病 。在急性病例中，可罹患广泛渗出性细支气管病，并引起按吸入物质特点分布的小叶中心结节和树芽征。
  吸入有毒的烟雾和气体会引起肺损害。发病急性时，可导致肺泡毛细血管破坏，随之发生肺水肿，支气管炎和细支气管炎，并可能伴发肺不张和肺炎。慢性发病时，可引起闭塞性细支气管炎。CT表现包括支气管壁增厚，双侧肺实变，支气管扩张，及树芽征（图6）。
  图6 慢性吸入。右下肺树芽征（箭头）。注意食管裂孔疝。结节影随后会融合产生磨玻璃影
  免疫缺陷疾病
  过敏性支气管肺曲霉病是对气道定植曲霉菌的超敏反应，常见于肺气肿和囊性纤维化患者。霉菌在近段支气管内增殖，作为抗原物质刺激IgE和IgG抗体产生。炎症反应导致支气管壁受损，中央支气管扩张，形成粘液栓，粘液栓中含有霉菌和炎症细胞，堵塞大气道而形成所谓的指套征，病变好发于上叶，在胸片中可见。小气道受累时引起树芽征（图7A，7B）。小气道病变的间接征象包括马赛克样肺密度衰减和呼气相CT空气潴留。
  图7A 过敏性支气管肺曲霉病。肺外周显示树芽征（箭头）
  图7B 也常常伴有近段气道异常改变，如粘液栓嵌塞（箭头）
  结缔组织病变
  类风湿关节炎常见于女性，发病几率是男性的两倍，虽然关节外病变（包括肺部）在男性更常见。约90%的患者血清类风湿因子阳性，在进展为肺和胸膜病变前临床上有关节病变证据。最常见的胸部异常改变包括间质性肺炎，纤维化，胸腔积液和胸膜增厚，坏死性结节，机化性肺炎，支气管扩张，及闭塞性细支气管炎。
  图8 类风湿性关节炎。CT显示舌段树芽征（箭头）
  淋巴样间质浸润小气道壁（滤泡性细支气管炎）可以引起小叶中心结节和树芽征（图8）。更广泛的淋巴细胞浸润可以合并淋巴样间质性肺炎(LIP), 出现磨玻璃影，实变影，叶间隔增厚等类似肺癌淋巴管播散的表现，肺泡囊性变。约1/3的此类患者可进展为纤维化。
  干燥综合征（Sjögren syndrome）
  干燥综合征临床上由干燥性角膜结膜炎、口腔干燥，腮腺反复肿胀组成的三联征。最常见的胸部表现包括LIP（在类风湿性关节炎中更常见），滤泡性细支气管炎，间质性肺炎，机化性肺炎，气管支气管腺炎症，及胸膜炎（有或无渗出）。和类风湿性关节炎一样，小气道管壁淋巴样间质性浸润可产生树芽征。
  外周肺血管疾病（Peripheral Pulmonary Vascular Disease）
  肺是肿瘤栓子最常见部位，癌栓最常来自绒毛癌以及肝、乳腺、肾脏、胃、和前列腺等的原发恶性肿瘤。肿瘤细胞填充小叶中央动脉或广泛的小肺动脉纤维内膜增生（癌性动脉内膜炎）可导致树芽征。患者出现渐进性气促和咳嗽，低氧血症和肺动脉高压（由于肺动脉阻力增高引起）。
  [1]Tree-in-Bud Pattern at thin-Section CT of the lungs:Radiologic-Pathologic Overview
  RadioGraphics 2005; 25:789–801.
  [2]“树芽征”的CT表现及相关疾病. 中国医学影像学杂志，2002,10（6）:458-459.