text: 在高糖情况下，外周神经伤害感受器的离子通道激活导致神经元超兴奋性。
  脊髓小胶质细胞活化可以促进脊髓层面神经元超兴奋性。
  第四章 分型
  图2 糖尿病神经病变的分型
  第五章 筛查与诊断
  一、DSPN
  DSPN若累及大神经纤维则导致麻木以及位置觉异常，多达50%的DSPN可能是无症状的;如果未被识别且未实施预防性足部护理，则患者有足部受伤的危险 。
  DSPN 大纤维神经病变和 SFN 的症状和体征见表1。
  DSPN 5项筛查方法如下:
  当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性 。
  任意一侧振动觉消失，即判断为阳性 。
  (4)针刺痛觉:用大头针均匀轻刺患者足背皮肤，由远端向近端。
  如患者感觉不到疼痛(痛觉消失)或感觉异常疼痛(痛觉过敏)考虑为痛觉异常。
  任意一侧刺痛觉异常，即判断为阳性 。
  通常情况下，DSPN的诊断主要是依据临床症状和体征;只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。
  常用的评估SFN 的方法:(1)皮肤活检PGP9.5 免疫组织化学染色表皮神经纤维密度(intraepidermal nerve fiber density，IENFD)减少是诊断SFN的“金标准”。
  3.DSPN的诊断分层 [32 ] :(1)确诊:有DSPN的症状或体征，同时神经传导测定或小纤维神经功能检查异常;(2)临床诊断:有DSPN的症状和1项以上阳性体征，或无症状但有2项以上阳性体征;(3)疑似:有DSPN的症状或体征(任意1项);(4)亚临床:无DSPN的症状和体征，仅神经传导测定或小纤维神经功能检查异常。
  4.DSPN的临床诊断流程:主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，可以进行神经电生理 检查等。
  DSPN的诊断流程见图3 。
  图3 DSPN诊断流程
  二、自主神经病变
  (一)CAN
  (二)胃肠道自主神经病变
  胃轻瘫主要表现为恶心、呕吐、早饱、腹胀感及上腹疼痛 。
  2.诊断: (1)胃轻瘫:胃排空闪烁扫描为诊断胃轻瘫的“金标准” 。
  扫描前需要优化血糖水平，以避免假阳性结果。
  13C‐辛酸呼气试验及胃电图也有助于诊断胃轻瘫 。
  (2)其他消化道功能紊乱:①小肠功能障碍:没有特异性的诊断性试验，但测压法可以明确是否存在肠道动力异常。
  ③胆囊功能障碍:功能超声可辅助诊断 。
  (三)泌尿生殖道自主神经病变
  2.针对反复尿路感染的糖尿病患者应评估是否存在诸如夜尿症、性交时疼痛等症状，以筛查是否存在下尿路刺激症状和女性性功能障碍 等其他形式的糖尿病神经病变。
  膀胱功能障碍表现为夜尿、尿频、尿急、尿流速降低、尿潴留及尿路感染等 。
  1.筛查: 针对糖尿病患者每年应询问患者的性欲以及达到和维持勃起的能力，以筛查是否存在男性ED。
  对于患有复发性尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁的患者，应评估是否存在诸如夜尿症、性交时疼痛等症状，以筛查是否存在下尿路症状和女性性功能障碍等其他形式的糖尿病神经病变，并进行膀胱功能评估:首先通过膀胱残余尿量评估糖尿病性膀胱功能障碍，若有必要，再通过全面尿动力学检查进一步评估 。
  尿动力学检查包括自由尿流率测定、膀胱压力容积测定术、排尿性尿道压力分布测定术、排尿性膀胱尿道造影术和影像尿动力学检查术等 。
  (2)膀胱功能障碍:亦称为神经源性膀胱，表现为尿失禁、夜尿多、尿频、尿急、尿潴留、排尿无力等。
  对于有反复下尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁或尿潴留的糖尿病患者，建议进行膀胱功能评估 。
  (四)泌汗功能障碍
  泌汗功能障碍主要表现为多汗症或无汗症，出汗减少可导致患者皮肤干燥、龟裂，增加发生感染的风险。
  (五)无症状低血糖
  对低血糖感知异常，当支配内分泌腺体的自主神经发生病变时，糖尿病患者在低血糖时应激激素如儿茶酚胺、生长激素等分泌常延迟或减少，造成患者对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长，严重时可危及生命，因此，应加强血糖监测，及时处理 [3 1] 。
  (六)瞳孔功能异常
  三、单神经病变
  四、神经根或神经丛病变
  第六章 防治
  6.可以考虑改变生活方式以改善糖尿病前期患者的CAN。
  (一)血糖控制
  强化血糖控制对降低T1DM 患者发生神经病变的作用是肯定的 ，血糖控制越严格，患者受益越多。
  T1DM患者早期血糖控制接近 正常，可以有效地预防DSPN和CAN的发展 。健康的生活方式可以降低糖尿病神经病变的发病风险，延缓危险因素发展的进程，也是糖尿病神经病变的一级预防策略。
  英国的一项前瞻性研究表明，除了血糖控制外，神经病变的发生率与潜在的心血管危险因素有关，包括甘油三酯水平升高、体重指数增加、吸烟和高血压等 。
  因此，倡导在糖尿病人群中积极开展健康教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标，提高对神经病变的预防意识，使患者保持健康的生活方式。
  (一)针对病因和发病机制治疗
  目前针对糖尿病神经病变的病因和发病机制治疗包括控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等;一些中药也可以用于糖尿病神经病变的治疗。
  1.营养神经药物
  甲钴胺:作为活性维生素B12制剂，较非活性维生素B12更易进入神经细胞内，可以促进神经元内核酸和蛋白质的合成，对髓鞘形成和轴突再生具有显著的促进作用，能够修复损伤的神经细胞，改善神经传导速度。
  2.抗氧化应激药物
  此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃轻瘫 、男性勃起功能障碍 方面也有一定的疗效。
  3.抑制醛糖还原酶活性药物
  依帕司他单药长期治疗可以有效改善糖尿病神经病变的症状，并延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者 。
  (1)木丹颗粒:主要包含丹参、元胡、当归等，是益气活血、通络止痛的中药复方制剂，对糖尿病患者的神经损伤有修复作用。
  木丹颗粒在治疗DSPN方面与甲钴胺有同等疗效 。
  (2)复方丹参滴丸:由丹参、三七、冰片等药物组成，可提高机体抗凝和纤溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻断羟自由基的产生和阻止脂质过氧化。
  (二)DSPN的治疗
  1.痛性DSPN的治疗
  1. 治疗糖尿病神经病理性疼痛，应考虑首先选用 普瑞巴林或度洛西汀。
  出于对治疗神经痛药物有效性、安全性及不良反应的综合考量，治疗策略的剂量调整应考虑疼痛的缓解程度、治疗的依从性、药物的不良反应等多方面因素，以减轻疼痛、提高患者生活质量 。
  ②5‐羟色胺‐去甲肾上腺素再摄取抑制剂:此类药物主要的作用机制为抑制5‐羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。
  其中，度洛西汀被认为是有效的痛性DSPN 治疗药物。
  ③三环类抗抑郁药:本类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂，可以通过增加突触内单胺水平来直接影响下行性神经元的活性。
  大量随机对照试验和Meta分析肯定了三环类抗抑郁药特别是阿米替林在治疗痛性DSPN的效果 [ 105] 。
  ④阿片类药物:阿片类激动剂是一种作用于中枢的麻醉镇痛药，常用于痛性DSPN治疗。
  值得注意的是，三环类抗抑郁药去甲替林以及抗癫痫药卡马西平尽管并没有获批，但可能对治疗 痛性DSPN有效 。
  ⑤局部用药:局部外用的8% 辣椒素贴片Qutenza已经于2020年7月获得FDA批准，可以用于成人患者痛性DSPN 的治疗。
  (2)非药物治疗:
  国内外均有研究证实针灸对于痛性DSPN有一定的治疗效果 。
  ②电刺激治疗:包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗和调频电磁神经刺激等。
  痛性DSPN的管理流程见图4 。
  图4 痛性DSPN的管理流程
  特别是减轻足部压力，避免溃疡的发生 。
  (2)预防跌倒:感觉丧失、虚弱、认知功能下降、联合用药都可能影响患者的平衡功能和日常活动 。
  治疗糖尿病神经病变的药物也可能影响认知功能，造成嗜睡、眩晕、视野和平衡障碍，年龄越大影响越明显 。
  (3)心理治疗:DSPN可导致抑郁、焦虑 ，应用特定的量表可对患者生活质量和精神状态进行评估，以改善患者依从性和对神经性疼痛治疗的反应;考虑用度洛西汀、普瑞巴林和加巴喷丁治疗以 改善神经性疼痛患者的生活质量。
  (三)自主神经病变的治疗
  目前，糖尿病自主神经病变仍然缺乏有效的病因学治疗，治疗的重点仍然在于改善临床症状，对于某些特定的异常临床表现需要特别加以关注。
  1.CAN:严重CAN的患者主要表现为直立性低血压，对患者日常工作生活产生极大影响。
  在非药物治疗措施中，充分的饮水可提高直立位血压，改善症状 。
  而对于有餐后低血压症状者，少食多餐、低升糖指数饮食有益于减轻症状。
  若非药物治疗措施无法达到满意的疗效，或患者正在发生晕厥、近期晕厥或跌倒，则须开始药物治疗。
  每次治疗变动后，2 周内应对血压和心率进行监测和评估。
  值得注意的是，约有50%的直立性低血压患者伴有仰卧位高血压 。
  2.胃肠道自主神经病变:糖尿病胃轻瘫的治疗是有难度的。
  改变饮食状态对改善症状有帮助，比如少吃多餐，减少食物中纤维素的含量等。
  应当停用对胃动力有影响的药物，如阿片类药物、抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药物、GLP‐1受体激动剂、普兰林肽等 。
  另外，研究发现，静脉使用红霉素可改善糖尿病胃轻瘫患者的胃肠动力，但需要注意可能发生菌群失调的不良反应。
  (2)下尿路刺激症状和女性性功能障碍:控制血糖、治疗下尿路感染、穿着合适材料和松紧度的内衣有助于改善下尿路刺激症状。
  治疗方法包括:保守治疗、外科治疗、神经调节、神经电刺激等。
  保守治疗可以采用留置导尿、排尿意识训练、间歇导尿、手法治疗、药物治疗及肉毒素注射。
  4.泌汗功能障碍:有研究表明外用抗毒蕈碱药物可以治疗味觉性出汗 。
  第七章 预后
  糖尿病神经病变是糖尿病最常见的并发症，发病机制复杂，受累神经广泛，临床表现多样化，分型中以DSPN 及自主神经病变最为常见。