text: 分离障碍的诊断与治疗④
  原创 师建国 心声经典
  1、概述
  2、发病原因
  3、发病机制
  4、主要临床表现
  5、治疗原则
  6、分离性障碍的ICD-10与DSM-5的分类
  7、分离性神经症状障碍
  8、分离遗忘症
  9、分离性身份障碍
  10、人格解体-现实解体障碍
  11、其他分离障碍
  4、主要临床表现
  临床经验提示大部分神经症病例发生在35岁之前，并且新发病例出现在40岁之后者很少见，但分离障碍作为某些其它疾病的一部分在40岁之后可常常出现。分离障碍临床特征、特殊临床表现形式和治疗原则如下：
  （1）临床特征
  ①多起病于青少年期，常常急性起病，症状复杂多样；但就同一患者而言，症状相对单一，反复发作的患者主要症状基本相同。
  ②起病与明显的心理社会因素相关，可由直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示诱发,反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式所诱发。
  ③部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍。
  ④患者对疾病常常缺乏自知力，不主动求治，对症状“泰然漠视"，更关注他人对其疾病的态度，常有“继发获益"的可能。
  ⑤共病现象突出，常常与边缘型人格障碍、表演型人格障碍、抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍、酒依赖等共病。
  （2）常见的临床表现形式
  ①分离性遗忘 ：表现为突然出现不能回忆起重要的个人经历和自己重要的事情，遗忘内容广泛，一般都是围绕创伤性事件。特点是丧失近期的阶段记忆，可为部分性和选择性。这一遗忘的表现不能用使用物质、神经系统病变或其他医学问题所致生理结果来解释，也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。固定的核心内容在觉醒状态下始终不能回忆。
  ②分离性漫游： 伴有个体身份的遗忘，表现为突然的、非计划内的旅行。指患者在觉醒状态下突然从家中或工作场所出走，往往离开的是一个不能耐受的环境，进行无计划、无目的的漫游。此时患者意识范围缩小，但能进行日常的基本生活和简单的社交接触。有的患者忘掉了自己既往的经历，以新的身份出现。漫游可持续几十分钟到几天，有的可以更持久。这种发作突发突止，清醒后患者对病中的经历不能完全回忆。分离性漫游的发生与创伤性或无法抗拒的生活事件有关。
  ③分离性情感爆发（dissociative emotional outburst）：常在遭受精神刺激时突然发作，出现哭闹不休以宣泄委屈 ，表现夸张做作，严重者可捶胸顿足、号啕大哭、撕衣毁物、撒泼耍赖、 滚地撞墙，有些表现出冲动毁物，伤人，自伤和自杀行为。具有表演色彩，10分钟可自行缓解，事后部分遗忘， 发作时意识范围可狭窄。
  病人情感反应特别强烈，常以夸张的动作和生动的表情将内心活动尽情发泄出来。
  发作前有精神因素分离性人格、症状的表演性和情感发泄特点均有助于诊断。
  ④分离性木僵： 分离性木僵状态（dissociative stupor）是精神创伤之后或为创伤体验所触发出现较深的意识障碍。
  患者的行为符合木僵的标准，检查也不能发现躯体疾病的证据。精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相当长时间内维持固定的姿势，仰卧或坐着，没有言语和随意动作，对外界的刺激（光线，声音和疼痛刺激）几乎或完全没有反应，完全或几乎没有言语及自发的有目的的运动。但患者的肌张力、呼吸运动均存在，有时可有睁眼及眼球的协调运动。此时患者的肌张力姿势和呼吸可无明显异常，以手拨开其上眼睑可见眼球向下转动或紧闭其双眼；表明患者既非入睡也不是处于昏迷状态，一般数十分钟即可自行缓解。
  ⑤出神与附体障碍 ：症状表现为暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识。分离性恍惚状态和附体状态（dissociative trance and possession）：恍惚状态表现为明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态。其注意和意识活动局限于当前环境的一两方面，只对环境中个别刺激产生反应典型的恍惚状态。常有局限且重复的一系列运动、姿势、发音。如果患者的身份被鬼、神、或死亡之人所代替，则被称为分离性附体障碍。发作过后患者对过程全部或部分遗忘。见于催眠巫术或迷信活动中施术者与“鬼”“神”进行交往之际，以及某些气功如鹤翔桩之类诱导的入迷状态。
  处于恍惚状态的人，如果其身份为神灵或已死去的人所替代，声称自己是某神或已死去的某人在说话则称为附体状态，分离性恍惚状态和附体状态是不随意的非己所欲的病理过程。患者的运动姿态和言语多单调重复，通过他人或自我暗示，可随意控制这类状态的出现或消失者，属一种与特定文化或迷信相关行为；虽呈意识分离现象不应诊断为分离障碍。
  ⑥分离性运动障碍：可表现为动作减少，增多或异常运动。患者表现为部分或者全部失去躯体随意运动的能力，或不能进行协调运动；如出现肢体瘫痪，可表现单瘫、截瘫或偏瘫,伴有肌张力增高或降低。肌张力增高者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。慢性患者可有肢体挛缩或呈现废用性肌萎缩。瘫痪可为部分性的，即运动减弱或运动缓慢；也可为完全性的。共济失调可为各种形式和不同程度，尤以双腿多见，引起离奇的姿势或不借扶助站立不能。也可有一个或多个肢端或全身的夸张震颤、舞蹈病样运动、肌张力障碍、起立不能、步行不能、运动不能(akinesia)和运动障碍(dyskinesia)，后者可表现为非故意的不规则运动，这些运动障碍与所知的神经系统功能改变所致的临床表现不一致：如患者可有粗大震颤，剧烈摇动，双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒，但通常不会跌伤,也不能起步行走，行走时双足并拢，或呈摇摆步态。检查不能发现相应神经系统受损的生物学证据如肌电图的改变。
  有的患者在某些时间可正常行走，如没有注意别人是否关注自己时、逃离危险环境时,有患者在暗示下无法行走但能跑或跳舞。
  ⑦抽搐和痉挛
  患者表现的抽搐和痉挛，既往称假性癫痫发作 (pseudoseinures)，是一种类似于癫痫发作的状态，但没有癫痫发作的临床特征和相应的脑电生理（如EEG）改变。发作前常有明显的心理诱因，情绪激动或受到暗示时突然发病，发作时患者缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张，呼吸时急时停，可有揪衣服、抓头发、捶胸、咬人等动作，有的表情痛苦，双眼噙泪，出现缄默症、失音症，但无或罕见咬破舌头、大小便失禁或严重摔伤，如有跌倒也会避开危险；大多历时数十分钟后症状缓解，也不存在意识丧失，而代之以木僵或出神状态。
  抽搐发作无规律性，没有强直及阵挛期，常为腕关节，掌指关节屈曲，指骨间关节伸直，拇指内收，下肢伸直或全身僵硬，呼吸阵发性加快，脸色略潮红。
  发作时瞳孔大小正常；角膜反射存在，甚至反而敏感，意识虽似不清，但可受暗示使抽搐暂停，发作后期肢体不松弛，一般发作可持续数分钟或数小时之久。发作后没有神情呆滞、睡眠，但可呈木僵或意识状态改变。在有人围观的情况下发作更为严重。
  ⑧分离性感觉障碍：可表现为躯体感觉麻木、丧失、过敏或异常，或其他特殊的感觉障碍。皮肤麻木区域的边界表明，它更接近病人关于躯体功能的概念，感觉缺失范围与神经分布不一致；感觉过敏表现为皮肤局部对触摸过于敏感。感觉丧失可伴感觉异常的主诉。
  视觉障碍多表现为丧失视觉敏锐性、整个视野模糊，或“管状视野”。可表现为弱视、失明、管视、同心性视野缩小、单眼复视，常突然发生，也可经治疗突然恢复正常。病人虽有视觉丧失的主诉，却惊人地保留着整个活动能力与运动表现的完好。听觉障碍多表现为突然听力丧失，相关的听觉功能检查多示正常。失声，失语，但没有声带，舌、喉部肌肉麻痹，咳嗽时发音正常，还能轻声耳语。
  “癔症球”是主观上有某种说不清楚的东西或团块，在咽底部环状软骨水平处，引起胀满、受压或阻塞等不适感，中医称为"梅核气"。相关医学检查不能发现与症状相匹配的器质性异常。
  ⑨分离性假性痴呆（dissociative pseudodementia），又称Ganser综合征：为分离转换障碍的特殊类型，多见于被拘禁的囚犯。其特征是对提问能理解，但经常给予“近似回答”，常伴有其他几种分离性症状，其发生背景提示有心理原因存在。
  分离性假性痴呆大都是伴随意识障碍而出现的暂时性脑机能障碍，并非真正的智能缺损，它常突然发生，也可突然消失，一般维持时间较短。表现智能缺损的程度不如痴呆严重，且智能障碍不一致，患者往往对简单问题不能正确回答，但对复杂的问题反而可正确回答。
  患者有轻度的意识模糊，对一些非常简单的问题回答很荒谬，或对提问可以理解，但经常给予近似的回答，如2+3=4，3＋4＝9。猪有三只耳朵，可以看出他的回答并未超出问题性质的范围，是作为加法计算的，称为近似回答，给旁人以故意做作的印象。童样痴呆，突然出现为儿童的幼稚语言，表情和动作，患者以幼儿自居，把周围的人叫为“叔叔”、“阿姨”，数日后可恢复。把自己说成30岁，而他的父亲却只有18岁。在生活中，他却能解决比这复杂的问题,如下象棋、打纸牌。
  多系强烈的精神创伤而产生。其智能障碍通过适当的治疗和处理，在短期内可以完全恢复正常。
  ⑩多重人格障碍：又称分离性身份障碍，表现为忽然间身份改变，同一个体具有两种或更多完全不同的人格，但在某一时间，只有其中之一明显。比较典型的就是民间说的“鬼怪附体”。
  每种人格都是完整的，有自己的记忆、行为、偏好，可以与单一的病前人格完全对立。相对常见的形式是双重人格，通常其中一种占优势，但两种人格都不进入另一方的记忆，几乎意识不到另一方的存在。从一种人格向另一种的转变，开始时通常很突然，与创伤性事件密切相关；其后，一般仅在遇到巨大的或应激性事件、或接受放松、催眠或发泄等治疗时，才发生转换。
  ⑪混合型分离转换障碍：指上述各种形式的分离转换障碍的混合形式。
  （3）特殊的临床表现形式
  ①集体性分离障碍 ：也称流行性癔症 ，即分离性障碍的集体发作，多发于共同生活且经历、观念基本相似的经济文化相对落后、封建迷信活动较多的集体中。起初有一人发病，周围人目睹受到感应，通过暗示，短期内呈爆发性流行，与首发患者相似的症状，以女性居多。
  癔症性症状通过社会接触可以影响很多人，11～15岁的女孩最易患病，多发生于常在一起生活的群体中，如学校，教堂，寺院或在公众场所，起初有一人出现癔症发作，周围目睹者精神受到感应，相继发生类似症状，由于对这类疾病性质不了解，常在这一群体中引起广泛的紧张、恐惧情绪；在相互暗示和自我暗示的影响下，使癔症在短期内暴发流行，这类癔症发作大多历时短暂，表现形式相似，常见症状包括抽搐发作、坚信食物中毒、头痛、喉痛、腹痛、眩晕及乏力等。
  ②赔偿性神经症性障碍： 指在工伤、交通事故、医疗纠纷等存在赔偿的事件中，受害者提出经济赔偿要求，在涉讼过程中往往故意显示、夸大或保留症状。如处理不当，这些症状可持续很久。但这种症状的迁延不愈可能是患者潜意识的机制在其作用，而非患者故意为之。对于这类涉讼要求赔偿的病例，应尽早处理，力求一次彻底解决，切忌拖延，旷日持久的诉讼过程对受害人症状的消除极为不利，赔偿问题解决之后，应尽快采取医疗康复措施，配合心理治疗，以促进症状的消除。
  ③职业性神经症性障碍： 指患者的症状与其职业活动密切相关，主要表现为运动协调障碍，如书写工作者的书写痉挛、舞蹈演员演出前下肢运动不能、教师上讲台前失声等。
  职业神经症这是一类与职业密切相关的运动协调障碍，患者每天都需紧张地运用其手指的精细协调动作数小时之久；如抄写、打字、钢琴或提琴演奏持续较长时间，特别是在疲乏或赶任务的时候，逐渐出现手部肌肉紧张、疼痛、不听使唤、以致手指活动缓慢而吃力，或出现弹跳动作；严重时由于肌肉震颤或痉挛而无法运用手指、前臂、甚至整个上肢。放弃用手，或者改作其他手工活动，则手指运动恢复常态，这类症状出现于书写时，称书写痉挛（writer’spasm），多见于容易紧张、焦虑、对工作感到厌倦或精神负担很重的人，起病大都缓慢，神经系统检查不能发现器质性损害，除手指协调动作外，这类症状还可表现为紧张的言语训练之后的口吃，治疗宜使患者处于精神松弛状态，然后进行相应的肌肉协调功能训练，由简到繁，循序渐进。
  ④分离性障碍性精神病：发病时可出现精神病性症状。在应激事件后突然起病，表现为意识蒙胧、漫游、幼稚与行为紊乱、反复出现的幻想性生活情节，可由片段的幻觉、妄想。患者通常对自己的疾病漠不关心或不认为自己患病。自知力不充分，对疾病泰然漠视。病程通常持续数周，其间可有短暂间歇期。一般急起急止，易反复发作。缓解后无后遗症状，但可再发。与分裂症的区别主要在于幻觉和妄想的内容不太固定，多变化，并且很易受暗示。
  ⑤内脏功能障碍
  ❶呕吐多为顽固性呕吐，食后即吐，吐前无恶心，吐后仍可进食，虽长期呕吐，并不引起营养不良，消化道检查无相应的阳性发现，各种新的诊断标准多将其归入躯体形式障碍。
  ❷呃逆发作顽固，频繁，声音响亮，在别人注意时尤为明显，无人时则减轻。
  ❸过度换气呈喘息样呼吸，虽然发作频繁而强烈，但无发绀与低氧征象。
  ❹癔症球在咽部正中或稍偏处感觉到不确定的物体或肿块，吞咽动作时或想做吞咽动作时，这种感觉尤其明显，进食过程中症状消失，吞咽食物并无困难，也无体重减轻，偶尔患者体验到好像被鱼骨刺伤一样的喉部疼痛或灼痛，患者多为中年妇女，但年轻人和男性也可发生。
  ❺其他如多饮多尿，鼓肠等。
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  参考文献
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