text: 新型冠状病毒的口腔医生防护措施
  原创 :Doc Henry 循证根管
  背景知识
  根据现有的数据，新型冠状病毒(Novel Coronavirus, 2019-nCoV)主要通过飞沫以及接触传播，而口腔科又涉及导致气溶胶形成的操作(aerosol-generating procedures, AGP)，这就增加临床术者处于职业暴露(occupational exposure) 的风险。
  因此，很多同行都向我表达了各种疑问和担忧：
  “究竟现在进行口腔治疗安全吗？”；
  “完全不能使用高速涡轮机吗？”；
  “需要整套防护服装备吗？”；
  要回答以上问题，首先厘清几个关键概念:
  气溶胶(aerosol)：是指固体微粒或液滴可长时间稳定地悬浮于气体介质中形成的分散体系；
  已知会增加呼吸道感染风险的产生气溶胶操作(AGP)包括：气管插管术、心肺复苏、纤维支气管镜检查、开放式呼吸道吸唾、尸检、无创正压通气(香港卫生防护中心, CHP)；
  口腔科相关产生气溶胶的操作：超声洁治(ultrasonic scaling)、根面清创(root-surface debridement)、快机或慢机在喷水下研磨(high-orlow-speed drilling)( Samaranayake et al. 2004);
  个体防护(personal protective equipment, PPE): 专门用来保护皮肤和眼、鼻口粘膜，避免暴露于潜在的感染物。包括护目镜、口罩、手套、面屏和防护衣(世界卫生组织, WHO)。
  患者筛查
  作为卫生保健提供者，识别出疑似感染患者永远是临床防护的第一步。口腔医生一般面对的都是未出现症状或已出现轻微症状的早期病毒感染者，这就需要我们详细询问患者的外游史和病史。
  由香港牙医学会提供
  这里给出的第一个建议就是，可在候诊区域以问卷调查的形式筛查患者，并量度体温。具体问卷需要涉及是否出现发热情况；近期有无呼吸道症状，如咳嗽或者呼吸困难；过去14天内的出游记录，尤其是内地湖北省；有无可疑的接触等。可参考以上由香港牙医学会(Hong Kong Dental Association, HKDA)提供的模板。
  需要注意的是，现在所知的新型冠状病毒感染可存在于无症状表现的个体。目前对于筛查的这部分病人，并没有官方认证和切实可行的做法，所以本文就参考著名微生物学家，香港牙科学院前院长Dr.Samaranayake在2004年非典爆发后发表的文献中建议。
  如果患者近期有去过已知或可疑nCoV感染的传染地区(community transmission)，临床术者可推迟口腔治疗，直至潜伏期(14天)结束。如果要进行紧急处理的话，一定要做好个人防护，并尽可能避免产生气溶胶的操作，仅限于对疼痛和感染的控制。
  如果患者出现疑似感染症状，应该建议至当地医院或相关医疗机构就医，如果患者还曾经到访疫区或接触已知或可疑感染者，则需要第一时间通报相关机构，请求专业的医疗协助。
  诊所区域
  第二个建议就是关于诊所区域的整体防护措施，包括所有到访人员建议佩戴外科口罩，并经常进行手部清洁；所有可能受污染的物体必须经常清洁消毒，如门把手；工作人员也要经常量度和记录体温；摘带手套、接触患者或可疑污染区域前后，需要使用洗手液或者酒精搓手液。
  根据香港卫生防护中心(CHP)的最新指引，针对产生气溶胶操作的个人防护设备应该包括：N-95呼吸器、眼睛防护、防护衣、手套和头套(自选)
  口罩：现在已经有大量关于外科口罩和N-95的详细咨询，这里就不详细展开，但CHP只建议使用N95主要是因为其更优的过滤效果和密封性，能有效针对气溶胶的防护。
  如果是不会产生气溶胶的其他操作，外科口罩也能起到防护飞沫空气传播的效果，但前提是非高度传染性疾病(highly transmissible infectious disease)或者小于5微米的病原体(如结核杆菌)。
  但N-95也不是毫无缺点，首先使用前需要进行密合度测试，其次，不渗透的纺织布导致长时间使用容易产生呼吸困难，反而诱发术者对呼吸器反复调整，增加手部接触面部的风险。因此不建议口腔诊所的日常使用。
  眼睛防护：包括面屏(faceshield)和护目眼罩(goggles)，根据美国职业安全与健康管理局(OSHA)的建议，二者最好同时使用。
  防护衣：手套和头罩就不多说了，防护衣这里要提一句，根据WHO的最新文件(2019-nCoV v2)，防护衣建议是单次使用、防水、即弃、覆盖一半小腿(mid-calf)、浅色、拇指环或者弹性袖口。也就是说国内医生最常穿的白大褂和洗手服都不符合条件。
  当然，日常口腔科的工作也不需要到电视里那种全身白色包裹的那么极端，就是手术室很常用的一次性手术服即可。
  口腔治疗过程
  首先，操作前建议患者使用0.12-0.2 %浓度的氯己定(chlorhexidine)漱口液，从而降低术区的细菌量，当前没有足够的证据支持其对nCoV的具体作用，但该浓度还是能影响一些有包膜的病毒。
  橡皮障的使用：这不仅是牙体牙髓治疗的必备前提，还是能保护医生的重要一环。因为橡皮障能将术区3尺直径内的空气悬浮颗粒降低70% ，最大程度地减小被唾液和血液感染的气溶胶或喷溅形成(Samaranayake et al. 1989)。
  术者应该尽可能的把橡皮障应用于多种情况，例如用split-dam technique来进行5类洞的制备或者备冠/桥，否则就要避免所有产生气溶胶的操作。以前是“无障不根管”，如今是“无障不产生气溶胶”。
  另外，在整个操作过程中，需要护士一直配合使用强吸来降低气溶胶的产生。
  文末再强调一次，上述建议的临床防护措施并无来自官方的认证，只是大量参考了Dr. Samaranayake的文献、香港牙医学会给出的指引，还有来自美国注册工业卫生师Doris Yue的专家意见。如果和大家工作医院的规则制度有冲突的话，还是建议各位遵照自己单位的要求。
  如今伴随疫情的进展，每天都有新的发现，例如腹泻也可能是病症之一，而且粪便中疑似能提取出阳性的病毒，也就是说可能存在粪-口传播途径。当然，也有很多新增的疑问，譬如说，nCoV是否能在人类唾液中生存、能维持活力多久、潜伏期或者康复期是否还能通过唾液传播病毒、病毒是否能透过气溶胶的形式在口腔诊所中传播、是否需要额外的防护措施等。
  所以上面推荐的防护措施并非一成不变的，而是应该按照对病毒的逐步了解，保持着动态变化的状态。
  最后要提一个残忍的事实，就是对于这种新型病毒的传播，往往需要更多的确诊个案和更长的时间，才能建立完整的疾病模型，得出有效的应对方案。所以我们要做好，面对一场持续战役的心理准备。
  真心希望自以为脱离食物链的人类，能吸取这次的教训！