text: 非小细胞肺癌靶向治疗
  肺癌是全世界发病率和病死率最高的恶性肿瘤，5 年生存率仅为 16.8％，2010 年肺癌的发病率和病死率居我国所有恶性肿瘤之首。非小细胞肺癌(NSCLC)约占所有肺癌病理类型中的 85％，而其中 > 70％ 的患者确诊时已处晚期，全身化疗一直是这部分患者的主要治疗选择。
  21 世纪初，随着分子生物学研究的不断深入，可以根据各种分子标志物表达的不同将 NSCLC 进行分子表型分类，并以与肿瘤发生、发展相关的驱动性基因为靶点，研发新的药物，进行有针对性的个体化分子靶向治疗。
  目前，基于分子标志物的个体化治疗已经从实验室走到了临床，并在晚期 NSCLC 患者的治疗上取得了显著的临床进展，这其中也包括了很多中国医师和中国患者参与的临床试验。
  吉非替尼(商品名：易瑞沙)是一种选择性表皮生长因子受体 - 酪氨酸激酶抑制剂 (EGFR-TKI)，是全球第 1 个用于治疗 NSCLC 的小分子靶向药物，2005 年 2 月在我国上市。由于吉非替尼的上市和分子靶向治疗的开展，使得中国肺癌的研究取得了跨越式的进步，患者的治疗效果有了明显的改善。
  本文将从晚期 NSCLC 靶向药物的临床研究和应用、分子靶点的检测方法和质量控制、临床分子流行病学以及分子诊断试剂的开发这四个方面系统回顾十年来我国 NSCLC 分子靶向治疗走过的历程。
  一、靶向药物的个体化治疗
  (一)EGFR-TKI
  EGFR 基因敏感突变型肺癌是 21 世纪肺癌临床研究的最重大发现，EGFR 基因是肺癌众多驱动基因中目前研究最多、证据最充分、了解最透彻的 1 个分子靶点，以 EGFR 为靶点的治疗已经应用于晚期 NSCLC 的各个阶段。
  1、二、三线治疗：在最初的非选择性人群中，以安慰剂为对照的 ISEL 研究显示，EGFR-TKI 吉非替尼治疗一线化疗失败的晚期 NSCLC 患者的总生存并不优于安慰剂组。
  2003 年开始了吉非替尼治疗局部晚期或转移性 NSCLC 在中国的注册临床研究，结果显示吉非替尼对中国 NSCLC 患者的疗效优于西方人种，和日本人接近。
  随后的研究发现，EGFR 基因外显子 19 缺失和外显子 21 的 L858 突变是吉非替尼治疗有效的原因，从而开启了 NSCLC 以 EGFR 基因敏感突变为指导的靶向治疗时代。BR21 和 INTEREST 的研究结果则进一步确立了 EGFR-TKI 在晚期 NSCLC 二、三线治疗中的地位。
  2011 年，晚期 NSCLC 治疗的一个重要进展是浙江贝达药业有限公司研制的国产新药盐酸埃克替尼(商品名：凯美纳)的上市。该药是具有完全自主知识产权的一类新药，是全球第 3 个上市的 EGFR-TKI。
  由全国 27 家单位参加的 ICOGEN 试验，是全球第 1 个与经典的 EGFR-TKI 吉非替尼进行的头对头临床试验，以评价埃克替尼和吉非替尼治疗一线化疗失败的晚期 NSCLC 的疗效和安全性。The LANCET Oncology(《柳叶刀・肿瘤》杂志)同时发表述评，高度评价埃克替尼和中国抗肿瘤药物的研发。
  ICOGEN 试验结果显示，埃克替尼组和吉非替尼组患者的无进展生存期(PFS)相当，分别为 4.6 个月和 3.4 个月(P=0.130);埃克替尼的安全性更好，药物相关不良事件的发生率分别为 61％ 和 70％(P=0.046)，皮疹的发生率分别为 19％ 和 28％ (P =0.033)，更适合于中国患者。
  此外，研究者还对该研究中获得的 134 例入组患者的肿瘤组织标本进行了 EGFR 基因突变检测，结果显示 68 例发生 EGFR 基因敏感突变，突变率为 51％，EGFR 突变型和野生型患者的中位 PFS 分别为 6.3 个月和 2.3 个月，差异有统计学意义(P<0.001)。< p="">
  2013 年，TAILOR 和 DELTA 研究结果显示多西他赛在 EGFR 野生型晚期 NSCLC 的二、三线治疗中的中位 PFS 均优于厄洛替尼。CTONG0806 研究也证实培美曲塞在晚期 NSCLC 的二线治疗中疗效优于吉非替尼。上述研究结果提示检测 EGFR 基因突变状态对指导 NSCLC 二线以后的治疗具有重要意义，这也是今后 EGFR 基因突变状态检测的发展方向。
  2、一线治疗：日本研究者首先在 16 例 EGFR 基因敏感突变的患者中应用吉非替尼治疗，其有效率达到 75％ ，由此开启了 EGFR 基因敏感突变患者靶向药物治疗的Ⅲ期临床研究时代。
  IPASS、NEJGSG、WJTOG3405、First-SIGNAL、OPTIMAL、EURTAC 及 LUX-Lung3 的研究结果均显示，EGFR 基因敏感突变阳性患者在一线治疗时采用 TKI 治疗的疗效明显好于传统含铂两药方案化疗。
  对于 EGFR 基因敏感突变的 NSCLC 患者，EGFR-TKI 在 PFS、生活质量及耐受性方面具有显著性优势，由此确立了 EGFR-TKI 在 EGFR 基因敏感突变的晚期 NSCLC 患者一线治疗中的地位。
  正在进行的 COVINCE 试验是一项针对 EGFR 基因敏感突变的晚期肺腺癌患者的多中心前瞻性Ⅲ期临床试验(临床试验编号：NCT01719536)，对比埃克替尼与培美曲塞联合顺铂一线治疗后培美曲塞维持治疗的疗效和安全性。
  这项研究是全球第一个 EGFR-TKI 与目前疗效和安全性最好的肺腺癌化疗方案一线化疗后续再维持治疗的临床研究，以回答在维持治疗的情况下，埃克替尼的疗效是否优于化疗。目前该研究的患者入组已经结束，期待早日看到其研究结果。
  3、维持治疗：EGFR-TKI 在晚期 NSCLC 二线、三线和一线治疗中的地位得到确定的同时，人们也进行了一线传统化疗后维持治疗的探索，比较有代表的是 EORTC08021、WJTOG0203、SATURN 和 INFORM 试验;
  这些试验均未选择 EGFR 突变患者为入组的先决条件，虽然进行了 EGFR 基因突变状态与临床疗效关系的回顾性研究，也证实了 EGFR 突变患者 EGFR-TKI 维持治疗后的 PFS 延长，但患者例数较少。遗憾的是，到目前为止还没有 EGFR 基因敏感突变患者应用 EGFR-TKI 进行维持治疗的前瞻性临床研究。
  4、辅助治疗：EGFR-TKI 治疗能否从延长晚期 EGFR 基因敏感突变型肺癌的 PFS 和总生存期(OS)到提高手术患者的治愈率是一个备受关注的研究方向。始于 2002 年的 NCIC CTG BR19 研究结果显示吉非替尼辅助治疗 2 年与安慰剂相比总体人群的 OS 和 DFS 都无显著差异。
  2014 年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会公布的 SELECT 研究结果显示，厄洛替尼辅助治疗 2 年的中位 DFS 率达 89％。我国一项小样本 EGFR 敏感突变的Ⅲa 期伴 N2 淋巴结转移患者的Ⅱ期探索性研究，对照组为培美曲塞联合卡铂辅助化疗，试验组为培美曲塞联合卡铂化疗后口服 6 个月吉非替尼，两组患者的 PFS 差异显著(39.8 比 27.0 个月)。
  中国医学科学院肿瘤医院正在组织开展一项前瞻性研究，入选Ⅱ-Ⅲa 期的 EGFR 敏感突变的手术切除 NSCLC 患者，常规辅助化疗后接受埃克替尼或安慰剂治疗 2 年，探讨此类患者的长期受益(临床试验编号：NCT01405079)。
  5、EGFR-TKI 耐药患者的治疗：EGFR-TKI 耐药分为两种情况：一是原发性耐药，指使用 EGFR-TKI 后未曾出现过临床获益;二是获得性耐药，指接受 EGFR-TKI 治疗有效后又恶化。
  目前，有关 EGFR-TKI 获得性耐药的机制包括 EGFR 基因 T790M 点突变、MET 基因扩增、磷脂酰肌醇 -3- 激酶(PIK3 CA)基因突变、EGFR 基因扩增以及转变为小细胞肺癌(SCLC)，但仍有部分患者的耐药机制尚不明确。
  针对已知耐药机制的患者采取的治疗策略主要为研发第 3 代 EGFR-TKI。AZD9291 是针对 T790M 研发的第 3 代 EGFR-TKI，其初步研究结果显示 AZD9291 在接受 EGFR-TKI 治疗后获得性耐药的 NSCLC 患者的客观缓解率(ORR)为 69％，并且显示出对 T790M 突变患者有更好的疗效。
  针对其他耐药机制如 MET 扩增(Cabozantinib、LY2875358 和 INC280)、HER2 扩增(Dacomitinib)、PIK3CA 突变(BKM1120)以及 ERK 扩增(Selumetinib)的药物目前仍处在研究阶段。
  6、发展方向：对于 EGFR 基因敏感突变阳性的晚期肺癌患者，EGFR-TKI 是否可以与化疗、血管靶向治疗、免疫治疗联合以进一步提高疗效也值得关注。
  NEJ005 / TCOG0902 是比较同期与序贯吉非替尼和化疗一线治疗 EGFR 基因敏感突变 NSCLC 的Ⅱ期随机研究，初步结果提示，对于初治 EGFR 基因突变阳性患者，吉非替尼单药或吉非替尼为基础的同步联合化疗，相比化疗后的吉非替尼维持或序贯治疗可能是更好的选择。
  J025567 研究的初步结果则显示，厄洛替尼联合贝伐珠单抗治疗晚期 EGFR 基因敏感突变阳性 NSCLC 的 PFS 明显优于厄洛替尼单药治疗组。厄洛替尼联合程序性死亡受体(PD-1)抑制剂 Nivolumab 治疗 EGFR 突变的晚期 NSCLC 患者的安全性和缓解率研究正在开展中(临床试验编号：NCT01454102)。
  对于 EGFR 基因敏感突变阳性患者，以 EGFR-TKI 为基础联合化疗或其他治疗，可能是进一步提高此类患者临床疗效的重要研究方向。相信随着研究的深入，上述问题都会逐渐清晰起来。
  (二)棘皮类微管相关样蛋白 4- 间变性淋巴瘤激酶(EML4-ALK)融合基因抑制剂
  克唑替尼是继 EGFR-TKI 之后、NSCLC 分子靶向治疗发展历程中的一个重要的里程碑，分别于 2011 年和 2013 年被美国食品与药品管理局(FDA)和中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准上市，用于治疗 EML4-ALK 表达的局部晚期或转移性 NSCLC 患者。
  克唑替尼是 2005 年合成的 cMET 和 ALK 的强效抑制剂。2008 年，首次在 ALK 阳性的 NSCLC 患者中观察到克唑替尼的临床疗效，由此开启了克唑替尼治疗晚期 ALK 阳性 NSCLC 的一系列临床研究。
  PROFILE 1014 研究的初步结果显示克唑替尼组与含铂方案化疗一线治疗相比，中位 PFS 显著延长(10.9 比 7.0 个月)，由此确立了克唑替尼在 ALK 阳性 NSCLC 中重要的治疗地位。
  我国参加了 A8081005、A8081007、A8081013 和 A8081014 等关键性的临床试验，并且依据 A8081005 临床研究的结果，批准克唑替尼在中国上市。
  2012 年，据美国国家综合癌症网(NCCN)NSCLC 临床指南推荐，晚期 NSCLC 患者开始治疗前应进行 EML4-ALK 检测，并建议阳性患者首先接受克唑替尼治疗。约 40％ 的 ALK 阳性 NSCLC 患者对克唑替尼原发耐药。其耐药机制复杂多样，已成为阻碍 ALK 阳性 NSCLC 靶向治疗的最大障碍。
  新一代 ALK 抑制剂色瑞替尼的 I 期临床研究结果显示其对克唑替尼耐药及存在中枢神经系统转移病灶的患者具有较好的疗效。基于以上令人鼓舞的试验数据，2014 年 4 月，FDA 批准色瑞替尼用于治疗 ALK 阳性、经克唑替尼治疗疾病进展或不能耐受的转移性 NSCLC 患者。
  Alectinib 是一种强效选择性 ALK 抑制剂，其Ⅱ期临床研究结果显示，46 例 ALK 阳性未经克唑替尼治疗患者的 ORR 为 93.5％ 。2014 年 7 月 Aectinib 在日本获批使用。
  其他一些 ALK 抑制剂也陆续进入临床研究，如 AP26113、TSR-011、X-396、ASP3026、CEP-28122 和 AZD3463 等。相信这些药物的临床研究数据将进一步推动 ALK 靶向治疗的研究进程。
  (三)其他分子标志物指导下的靶向药物治疗
  除 EGFR 基因敏感突变、EML4-ALK 融合外，针对 NSCLC 的 BRAF 突变(达拉非尼、曲美替尼)、KRAS 突变(司美替尼，SEL，AZD6244)、PI3 KCA 突变(BKM120、GDC0941)、DDR2(达沙替尼)的靶向药物的临床研究正在开展中。值得一提的是，克唑替尼在晚期 ROS1 阳性 NSCLC 患者中疗效显著，且 ROS1 融合基因的种类不影响疗效，这为此类肺癌患者带来了新的选择。
  二、分子靶点的检测方法及质量控制
  (一)检测技术
  目前，EGFR 基因突变的检测技术主要有直接测序法和扩增阻遏突变系统(ARMS)。ALK 临床常用检测方法为荧光原位杂交( FISH)、免疫组织化学(IHC)和反转录酶一聚合酶链锁反应(RT-PCR)。FDA 在批准克唑替尼上市的同时，批准 FISH 方法用于 EML4-ALK 融合基因的诊断，并且引入了伴随诊断的概念。
  中国医学科学院肿瘤医院比较了上述 3 种检测方法的一致性，与金标准 FISH 相比，IHC 检测敏感度和特异度分别为 97.7％ 和 96.6％，是检测 ALK 融合基因的可靠方法。2013 年 9 月 12 日，CFDA 批准 VENTANA ALK IHC 用于检测 ALK 蛋白表达以筛选适合服用克唑替尼的肺癌患者。
  (二)检测样本的质量控制
  在临床分子标志物检测中，首先需要获得患者的肿瘤标本，其质量决定了检测结果的准确性。常见的临床标本类型包括：手术切除标本、活检标本(CT 引导下细针穿刺、纤维支气管镜活检)、细胞学标本(恶性胸水、心包积液、支气管镜刷片)、痰液和血标本等。
  目前，肿瘤组织是 EGFR 和 ALK 等分子靶点检测的最适标本。为确保检测结果的准确性，传统的组织病理学非常重要，应尽早地选择新鲜且肿瘤细胞丰富的标本进行分子标志物检测，才能够有效地保证肿瘤个体化分子靶向治疗的顺利进行。近年来，通过血液中循环肿瘤 DNA 检测 EGFR 突变取得了显著进展，在无法获取肿瘤组织样本的情况下，可以通过血液中循环肿瘤 DNA 检测 EGFR 突变。
  (三)检测的规范化
  为了建立标准的检测流程，并有章可循，世界各国的权威学术机构都已经相继建立检测标准和治疗指南。2014 年，美国病理学家联合学会(CAP)/ 国际肺癌研究协会(IASLC)/ 分子病理学协会(AMP)联合发布了肺癌患者 EGFR 和 ALK 分子检测的临床实践指南。
  中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和中国医师协会肿瘤医师分会组织中国专家制定了《中国表皮生长因子受体基因敏感突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南》。
  由国家卫生行业标准委员会批准，中国医学科学院肿瘤医院内科和抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室组织制定的国家卫生行业标准《非小细胞肺癌表皮生长因子受体基因突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断》目前已经正式立项。
  由于分子靶点检测和药代临床研究相关实验室的能力建设不断加强，一些多中心临床研究的中心实验室设在了中国医学科学院肿瘤医院内科实验室。
  三、临床分子流行病学
  大样本、多中心、前瞻性的临床分子流行病学研究，对于全面了解、准确把握我国 NSCLC 患者与西方国家患者的遗传学差异，制定符合我国患者临床特征的诊治策略非常重要。
  (一)EGFR
  2010 年 7 月启动了一项亚洲晚期肺腺癌患者 EGFR 突变的分子流行病学研究(PIONEER)，旨在了解亚裔晚期肺腺癌患者 EGFR 基因的突变情况。亚洲的 7 个国家和地区参加了这项研究。中国大陆有 17 家医院参加。在全部可检测的 1482 例患者样本中，中国大陆有 747 例患者(占 50.4％)。
  全组患者和中国大陆亚组患者的 EGFR 基因敏感突变率分别为 51.4％ 和 50.2％，表明亚裔患者 EGFR 基因敏感突变率明显高于文献报道的高加索人，意味着有 50％ 的亚裔晚期肺腺癌患者能够接受 EGFR-TKI 治疗。
  2013 年启动的 IGNITE 研究是一项大型国际多中心、以非介入性研究局部晚期 / 转移性 NSCLC、腺癌和非腺癌组织学的 EGFR 突变状态进行比较的分子流行病学研究(临床试验编号：NCT01788163)。我国为该研究亚太地区的主要参与者。目前该研究正在入组中，研究结果值得期待。
  (二)EML4-ALK
  ALK 融合基因在非选择性 NSCLC 患者中出现比率较低，约为 3％-5％，但经过如年轻、不吸烟或少量吸烟、EGFR 及 KRAS 基因突变阴性、腺癌等临床病理特征选择后，检出率能提高到 30％-40％。中国医学科学院肿瘤医院内科分析了中国 NSCLC 患者 ALK 的病理学特征，结果发现，ALK 融合基因多发生于年轻、不吸烟或少量吸烟、腺癌、低分化等优势人群。
  (三)其他驱动基因
  2011 年，一项对 830 例肺腺癌标本中 10 种驱动基因进行检测的研究结果显示，60％ 患者有驱动基因突变，约 36.4％ 肺腺癌患者的驱动基因未知。
  肺鳞状细胞癌是 NSCLC 的重要亚型。2012 年，癌症基因组图谱研究组(TCGA)采用二代测序技术分析了 178 例肺鳞癌患者的基因图变谱，共发现 11 个突变频率较高的基因和 17 个基因拷贝数改变的基因。
  同年，Paik 等采用多重 PCR 及 Massarray 技术检测了肺鳞癌已知的驱动基因突变，包括 PI3 KCA 突变、PTEN 突变、FGFR1 扩增及 DDR2 突变，其突变频率与 TCGA 报道的基因突变谱相似。基于中国人群的肺鳞癌基因突变谱的研究正在开展中。
  四、分子诊断试剂的开发
  分子诊断试剂的研发是肿瘤分子靶向治疗健康发展的重要环节，发展国产标准检测试剂盒既可以节省有限的医疗资源，又能促进我国相关产业的发展。
  厦门艾德生物医药科技有限公司是我国开展肿瘤分子靶点检测试剂盒研发的著名企业，其生产的 EGFR、KRAS、BRAF、PIK3 CA、EML4-ALK、ALK/ROS1 基因融合联合检测共 6 种试剂盒率先获得 CFDA《医疗器械注册证》和欧盟 CE 认证。
  中国医学科学院肿瘤医院组织全国73家医院，对北京金菩嘉医疗科技有限公司生产的。
  Her-2 FISH 检测试剂盒进行了多中心临床研究，完成了 3149 例乳腺癌患者的 Her-2 检测工作，在全国建立并普及了 Her-2 FISH 的标准方法，之后又组织全国8家医院完成了北京普罗吉生物科技发展有限公司研发的热休克蛋白90α(HSP90α)定量检测试剂盒的验证工作，使 HSP90α定量检测试剂盒获准进入中国和欧盟市场，使 HSP90α可以作为血清标志物用于肺癌患者的辅助诊断和对化疗疗效的预测。
  五、小结及展望
  十年来，中国已经成为全球 NSCLC 分子靶向治疗研究的一个重要部分，中国的研究已经融入世界，且研究结果被世界分享。由于东西方遗传背景的差异，中国 EGFR 基因敏感突变 NSCLC 患者的数量明显高于西方国家，所以中国患者的参与对全球 NSCLC 的靶向治疗研究的进步起到了积极的促进作用。
  目前，我国在 NSCLC 靶向药物的研发、临床研究和应用、分子靶点的检测方法和质量控制、临床分子流行病学研究以及分子诊断试剂的开发等方面发展迅速，中国的诊疗规范也越来越多地以中国患者的研究结果作为循证医学依据，国家卫生和计划生育委员会《原发性肺癌诊疗规范(2015 年版)》已经颁布。相信随着同道们的共同努力，中国的肺癌研究将会取得更大的成绩，造福更多的患者。