text: 医方篡改病历——推定过错
  医疗损害侵权案件中，病历是重中之重，医疗机构有无责任、责任度大小，关键部分是基于对病历的研判作出的。但因为医患地位的不对等，法律对医疗机构作出了更高的要求，即医疗损害案件适用于过错推定责任。《中华人民共和国民法典》第1222条则是该规则的集中体现：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。PART01围绕病历的问题，主要可以归纳为两点，一是完整性；二是真实性。结合实务，谈谈笔者代理的两例真实案例。患者男性，75岁，于2022年7月—8月期间，四次前往某诊所拔牙，均未书写病历。8月9日上午为最后一次，中午即出现发热，三日后死亡，生前病毒检测结果为创伤弧菌感染。鉴定机构审核后，以“医方未书写病历，无法启动鉴定”为由退回。法院认为，医方不能就其在诊疗过程中不存在过错完成举证，依法应当推定医方存在过错，同时结合患者疾病的特殊性，判决医方承担80%的责任。客观、完整地书写病历，是对医方的基本要求，但医方连续四次的病历都一字未写，已经严重违反《病历书写规定》。患者的举证义务是：1、曾在被告医方处治疗；2、造成严重后果。患者已经举证完成。但医方却因为没有病历而不能启动鉴定，以此来证明自己没有过错，所以这种情形应当直接适用过错推定责任，不利后果由被告承担。PART02 患者男性，65岁，因“反复右上腹疼痛不适10余年，再发加重2日"入院，医方诊断为：胆总管结石伴胆管炎。10日后，准备实施胆肠吻合术，但实际上实施的却是胰十二指肠根治性切除术（还包含了远端40%的胃）。该案例中，手术前医生明确告诉家属：“术中会做冰冻病理，如果是良性，就做胆肠吻合，如果是恶性，就做胰十二指肠切除”。但在手术当天，医方告知家属，已经直接切除了胰十二指肠。后家属对手术方案存疑，为何实际实施的与术前告知的不一致？医生答复：“该方案已经在术前告知你们，且出示了术前讨论记录，明确载明已经告知。”这就陷入了罗生门，双方各执一词，真相扑朔迷离。在两次庭审中，患者与家属坚称未告知，医方坚称已告知。幸好现在的大型医院都已经采用了电子病历系统，任何修改记录（包括修改时间、修改人、修改内容）在后台都有体现。于是患方代理人向法院申请调查令，调取医方电子病历后台数据，确认了患方说法的真实性。实际上，术前讨论记录上的“与家属沟通，在术中直接切除胰十二指肠”实为主治医生在术后添加。后法院认定该添加行为为“篡改病历”，依法适用过错推定责任，判决医方承担80%的责任。这是一起典型的医方违反告知义务，损害患者知情权、选择权的案件。根据术后病理显示，患者连良性肿瘤都不是，只是胆道结石引起的慢性炎症，医方不仅在术前未做好充分的预案，事情发生后更是多次对抗患方代理人、法院的调查取证，但是患方代理人通过不懈努力最终还原了事情经过，证实医方存在篡改病历的情形。医方应当承担行政责任，甚至是司法建议。这起事故的起源，大概率是医生之间没有做好沟通，因为在这样一家省城大型三甲医院里，主刀医生一天会排多台手术，而本案术前与家属谈话的医生并未参与手术，且没有与主刀医生做好沟通，主刀医生也没有核实，误以为患者已经确诊了恶性肿瘤，所以直接行切除术，造成了事故的发生。病历在医疗损害案件中的重要性不言而喻，整个案件，就是围绕病历展开。但分析医院有无过错的前置程序，应当先核对病历是否完整，是否真实，如果不完整不真实，可以直接在此环节切断。