text: 重视再喂养综合征的诊断与治疗
  再喂养综合征是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状。最早于1940年由Burger等定义，他们报道了二战时期战俘和集中营幸存者，有部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭；20世纪70年代发现部分接受全肠外营养的患者出现类似的症状；随后观察到慢性营养不良病例，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒、营养不良老年患者，在营养治疗的早期阶段也可出现类似的临床表现。
  再喂养综合征的发病机制与病理生理改变，总的来说与胰岛素分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关。饥饿时期，胰岛素分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而此时血清磷、钾、镁水平可正常。重新开始营养治疗，特别是补充大量含糖制剂后，血糖升高，胰岛素分泌恢复正常，胰岛素作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素B1。
  再喂养综合征的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的症状通常在再喂养开始1周内出现，而神经症状通常在这些变化之后出现。主要症状和体征列举如下：
  ①循环系统，包括心律失常、急性心力衰竭、低血压、休克；
  ②呼吸系统，包括呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭；
  ③神经系统，包括麻痹、瘫痪、手足搐愵、肌肉震颤、肌无力、谵妄、幻觉、韦尼可脑病；
  ④消化系统，包括腹泻、便秘、肝功能异常；
  ⑤血液系统，包括脓毒症、出血倾向、溶血性贫血；
  ⑥代谢系统，包括代谢性酸中毒；
  ⑦泌尿系统，包括急性肾小管坏死；
  ⑧运动系统，包括肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。
  诊断再喂养综合征的关键在于鉴别出前述的再喂养综合征高危人群，当这些患者在营养治疗期间发生前述列举的循环系统、呼吸系统、神经系统症状时，就应行血生化检查，血磷低于0.5mmol/L即可作出诊断并开始补磷等治疗，当血肌酸磷酸激酶活性超过正常上限的1.5倍，可以诊断横纹肌溶解症。此外还应进行神经系统检查、心电图检查以评估病情和协助诊断。除再喂养综合征外，很多疾病也会合并低磷、低钾、低镁血症和维生素B1缺乏，其中很多疾病是再喂养综合征的的高危因素，可与再喂养综合征同时存在，应根据患者的基础疾病及营养状况进行鉴别诊断。
  治疗前对于有发生再喂养综合征危险因素的患者进行甄别，在其营养治疗前应检查电解质水平，纠正电解质紊乱，必要时可延迟营养治疗12-24小时；经验性补充磷、钾、镁、维生素B1、复合维生素B；检查心电图。设计营养治疗方案时应适当升高热量供应中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需消耗磷。
  治疗第1-3日为液体复苏期，应预防低血糖、低热量、脱水，评估液体量的耐受情况，预防性补充维生素B1等物质。如果患者血电解质水平不高，营养治疗前就应该补充；治疗开始后4-6小时测血电解质水平，以后每日测1次,补液时应量出为入，避免增加体重，一般为20-30ml/kg.d，如果发生水肿，则严格限制。营养治疗开始前至少30分钟静脉注射或肌内注射维生素B1200-300mg。复合维生素制剂每日补充2倍参考剂量。患者饥饿时如出现心率加快，即使其未达心动过速的诊断范围，也应视为容量过多的前驱症状，病情严重者须进行心电监护。
  第4-10日为代谢异常恢复期，在此期间须保证水、电解质、微量元素平衡。
  再喂养综合征多发生于营养治疗第4-6日。严重低磷血症（血磷低于0.3mmol/L）或出现合并症时，每日应追加补磷0.25-0.50mg/kg，2-6小时内滴完；中度低磷血症（血磷0.3-0.5mmol/L）且需要辅助呼吸患者，每日静脉追加补磷0.25-0.50mg/kg，2-6小时内滴完；中度低磷血症但无合并症患者，每日追加口服磷1g。轻度低磷血症（血磷0.5-0.8mmol/L），每日追加口服磷1g。血镁低于0.5mmol/L者，予静脉滴入硫酸镁6g，持续12小时以上。血钾低于3.5mmol/L者，予静脉滴注氯化钾1.5-3g，持续4小时以上。因成人血磷的正常范围较窄（0.8-1.4mmol/L），补磷时应监测不良反应，包括低钙血症、抽搐、低血压、高磷血症、高钾血症。
  再喂养综合征防治关键
  ①提高对再喂养综合征的认识和重视，不断更新临床营养专业知识。
  ②早期评估并识别容易发生再喂养综合征的高危人群。
  ③再喂养前，应注意检测和先期纠正原已存在的水电解质、磷、钙、镁等代谢紊乱。
  ④再喂养开始后即注意补磷、镁和钾，并密切监测其水平，根据监测结果及时调整供给量。
  ⑤再喂养的初始阶段热量供给量宜低，能量为20Kcal/kg.d，蛋白质0.8-1.2g/kg.d，在10-14天内逐步、缓慢地递增供给量，直至达到预期营养需求目标或成人可耐受的量。
  ⑥注意补充维生素，特别是维生素B1，其他还包括叶酸。
  ⑦加强临床观察，根据病情变化及时予以相应处理。