text: 胸椎管狭窄症的诊断与治疗进展
  麦粒:0胸椎管狭窄症的诊断与治疗进展
  胸椎管狭窄症，是指由胸椎管周围结构病理性改变引起胸椎管有效脊髓空间减小，脊髓和(或)神经根受到压迫而产生的一组临床症候群。
  究其病因，可分为原发性和继发性病理因素。
  原发性病理因素包括黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘离断和椎体后缘骨内软骨结节;继发性病理因素包括弥漫性特发性骨肥厚症以及和氟骨症等继发的OLF和OPLL。
  我国学者一致认为，胸椎间盘突出和胸椎间盘钙化不属于TSS的范畴。
  近些年，随着医生对TSS认识的逐步深入，以及先进的手术技术与设备如超声骨刀和计算机导航等在临床上越来越广泛的应用，TSS手术治疗的有效性和安全性大大提高。
  TSS 的流行病学特点
  TSS 好发于东亚人群，常见于日本人、中国人和韩国人。
  Ohtsuka等于20世纪80年代报道，通过X线检查发现OLF发病率为4.5%。
  之后，AlOrainy和Kolawole采用腰椎 发现OLF发病率为35.4%。
  Mori等对3013例接受肺部CT检查的患者进行回顾性分析，发现其中1094例存在胸椎OLF影像学表现，比例高达36.3%。
  Kawaguchi等对178例颈椎OPLL患者进行全脊柱CT检查，发现其中64.6%的患者伴有胸椎OLF。
  TSS进展缓慢，早期无明显症状和体征。
  有文献报道，TSS的高发年龄是50~60岁，该病需要手术治疗。
  Lang等报道TSS患者中男性多于女性，这可能是由于体力劳动者中男性较多，而体力劳动可能使韧带结构负荷增加。
  由于TSS的发病率较高，1975年日本成立了脊柱韧带骨化研究委员会，专注于TSS的病因、诊断及治疗的研究。
  TSS 的解剖学和病理学特点
  黄韧带连接邻近椎板，头端止于椎板腹侧，尾端止于椎板背侧，两侧止于椎间孔，形成椎间孔的上后边界，之后向背侧走行与关节突关节囊相连接。
  组织学上，黄韧带由弹性蛋白和胶原构成。
  当韧带出现骨化时，其中成熟的骨化灶由板层骨组成，有完整的哈佛系统，不成熟的骨化灶为编织骨和边缘区域的纤维软骨细胞增殖。
  从发病位置看，胸椎OPLL 多发生于上胸椎或中胸椎，而OLF多见于下胸椎和胸腰段脊椎，中胸椎(T5~T8)最少受累。
  虽然骨化形成的原因目前尚不明确，但有学者认为下胸椎和胸腰段脊椎比腰椎活动度小而承受的应力大，黄韧带的弹性纤维长度相对固定，这种环境有利于骨化的形成。
  王哲等认为TSS手术治疗的风险较颈椎管狭窄大，其原因可能有以下3点:①胸椎呈生理性后凸，单纯背侧减压难以通过“弓弦效应”使脊髓后移达到减压目的;②胸髓供血能力差，易出现缺血性损伤;③由于胸廓的影响，对上胸椎和中胸椎病变行前路手术较为困难。
  TSS 的临床表现和影像学检查
  临床表现 (1) 一侧或双侧下肢沉、僵、无力且行走不稳。
  (2)一侧或双侧下肢广泛性麻木和(或)疼痛。
  (4)排尿和排便功能障碍或 。
  (5)胸腹部束带感。
  (6)沿肋间神经分布的胸壁或 性疼痛。
  体征主要为上运动神经元损伤表现，有时也会表现为下运动神经元损伤体征或上、下运动神经元混合性损害体征。
  CT可以对骨组织进行清晰显像，并能够通过影像软件进行多平面重建，可以更精准显示病变位置和病变形态。
  对于OLF，一些学者提出了CT分型，用于评估其预后。
  其中较常用的OLF分型方法是Sato分型。
  Sato分型系统将OLF分为5型，分别为外侧型OLF(骨化灶只存在于黄韧带的关节囊部分)、延伸型OLF(骨化灶延伸至黄韧带椎板间区域)、扩大型OLF(骨化灶突入椎管，但两侧骨化灶在中线未融合)、融合型OLF(两侧骨化灶在中线融合，但在中线处存在裂口)和结节型OLF(两侧融合的骨化灶在中线处形成一个结节样占位)。
  MRI可以清晰显示椎管内神经的形态以及椎管外压迫物的形态和位置。
  通过MRI可判断是否存在胸椎管狭窄。
  另外，对于胸椎黄韧带骨化，可以通过MRI评估椎管内占位程度。
  一般认为，当患者已出现TSS的典型临床表现且MRI可见4级椎管占位，则需要手术治疗。
  TSS 的手术治疗
  保守治疗对于已出现症状的TSS 患者是无效的。
  对于出现胸 症状，影像学检查结果明确提示硬膜囊受压且MRI髓内信号改变的患者，应积极选择手术治疗，避免脊髓受到进一步损伤从而造成更严重的不可逆后果。
  目前，根据病灶的部位，TSS的手术治疗方法可分为以下2类。
  椎管背侧减压手术 椎管背侧减压手术，包括椎板完全切除、椎板部分切除、椎板成形和椎板开窗减压，适用于治疗TOLF 引起的TSS。
  “揭盖式”整块椎管后壁切除减压是应用最为广泛的治疗TOLF的方法。
  有学者通过术前CT和MRI轴位像，依据骨化灶是否在中线融合将OLF骨化灶分为融合型和非融合型2类。
  术中用高速磨钻去除上下2个椎板的外皮质骨和松质骨，保留内皮质骨。
  在椎弓根水平不存在黄韧带结构，也不存在黄韧带骨化灶，因此硬膜外间隙宽，操作相对安全。
  对于非融合型OLF骨化灶，在中间位置增加1个纵行骨槽，向两侧开门，分别取出两侧骨化灶。
  Nishiura 等报道采用“钥匙孔”椎间孔减压术治疗TOLF。
  术前以CT精准定位骨化灶，术中使用磨钻尽可能磨薄骨化灶，再以刮匙将骨化灶去除。
  对于病灶向外侧延伸压迫节段动脉的病例，该作者建议对节段动脉周围充分减压，以恢复脊髓的血液供应。
  Eun等采用椎板开窗减压技术行TOLF骨化灶切除术治疗17例患者，包括50个减压节段，JOA评分术前平均为4.88分，术后平均为7.00分。
  目前，椎间孔镜技术被广泛应用于 和颈椎间盘突出患者的治疗中，手术创伤小，术后效果满意，是脊柱外科微创技术的重要术式。
  Miao 等对2例TOLF患者行椎板间入路黄韧带切除椎管减压术，2例患者术后双下肢麻木感均得到明显缓解，均残留单侧下肢无力。
  术后CT提示2例患者的黄韧带骨化灶均被完整去除，椎管均减压充分。
  但该作者不建议将这种方法应用于融合型OLF的治疗，因为手术风险大。
  随着科技的进步，先进的软件和仪器在临床上不断得到应用，使外科手术操作的精确性和安全性得以提高。
  Zhao 等采用单侧经皮穿刺，扩张套筒下行背侧椎板开窗，切除黄韧带骨化灶。
  对所有病例术前行薄层CT扫描，采用软件进行三维重建以定位病灶并设计手术通道和开窗范围，成功治疗13例TOLF患者，平均手术时间为98min，平均出血量为20ml，平均随访时间为12个月，JOA评分术前平均为4.1分，末次随访平均为7.5分。
  该作者认为这种微创手术方式可以减少并发症的发生，维持脊柱稳定性，使患者术后恢复更快。
  该作者采用了实时三维导航系统，可以在术中更精准判断减压范围和骨化灶位置，显著提高了手术的有效性和安全性。
  TOLF伴随硬膜骨化是相对少见的病理改变。
  Wang 等对23例氟骨病引起TOLF的患者进行回顾性研究，发现硬膜骨化(duraossification，DO)发生率为17%;Muthukumar对20例TOLF患者行背侧减压手术，发现其中8例存在DO，DO发生率为40%;Zhou等对39例TOLF患者进行回顾性研究，发现DO发生率为41%。
  DO的存在增加了TOLF手术治疗的难度，因此术前应进行有效的评估，以减低手术风险。
  “双轨征”和“逗号征”被认为是DO典型的影像学表现。
  “双轨征”是指在CT轴位像中，高密度骨化灶中间有一个低密度区域。
  “逗号征”是指在CT轴位像中出现类似逗号形状的高密度影，其中逗号头部代表OLF骨化灶，逗号尾部代表一侧骨化的硬膜。
  Zhou等认为单侧椎管占有率>60%则提示DO存在的可能性大;“逗号征”比“双轨征”对DO的诊断意义更大。
  Aizawa等建议将骨化灶和骨化的硬膜同时切除，完整保留硬膜下方的蛛网膜，认为这样有助于减少脑脊液漏的发生。
  Miyashita等对1例OLF患者行椎板切除术，发现存在DO，未继续切除DO骨化灶，而是去除DO骨化灶与周围的连接部分，使其漂浮，术后患者神经功能恢复较好，术后3个月复查，行脊髓造影CT，轴位像提示硬膜囊恢复正常形态，漂浮骨化灶对硬膜囊无压迫征象。
  Kanno等发现2例胸腰段OLF患者，分别在接受背侧减压术后11年和4年出现双下肢肌力减弱，影像学检查结果提示在手术节段出现OLF复发，硬膜囊受压，遂再次行减压手术，并行内固定和植骨融合术。
  Ando等同样发现1例胸腰段OLF患者，在单纯减压术后11个月出现手术节段后凸加重，伴骨化灶增大。
  Kanno等认为脊柱胸腰段活动度大，局部机械应力大是导致OLF复发的主要原因，建议对胸腰段OLF的手术治疗在减压的同时行内固定和植骨融合术，以减少术后OLF复发的可能。
  椎管腹侧或椎管环形减压手术 椎管腹侧或椎管环形减压手术适用于治疗由胸椎OPLL 引起的TSS。
  与去除背侧骨化灶对脊髓造成的压迫相比，腹侧OPLL的切除更加困难。
  这是由于胸椎呈生理性后凸，当出现椎管腹侧压迫时，一般认为单纯背侧减压不能使脊髓有效漂浮，无法起到间接减压的作用，因此经常需要通过直接减压方法完成手术。
  对于上胸椎，通常采用经胸骨手术入路;对于中下胸椎，采用经胸膜外或经腹膜外手术入路。
  虽然有文献报道前路手术可以顺利完成OPLL的切除，但是围手术期并发症的发生率较高，并发症包括神经损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏、胸膜渗出、 和神经根刺激等。
  Fujimura等行中下胸段OPLL前路手术，脑脊液漏发生率为13.3%。
  Yamazaki等认为，虽然胸椎前路手术可以有效切除韧带骨化灶，但术中脊髓损伤发生率高达18.8%。
  如果存在OPLL伴随OLF，则单纯行前路减压术不能切除OLF病灶，因此不能一期完成手术。
  经后路行硬膜腹侧减压是近些年比较受推崇的治疗胸椎OPLL 引起TSS的手术方式。
  这种术式主要有以下优点:后入路解剖结构相对简单，脊柱外科医生更熟悉;不需要进入胸腔，减少相关并发症的发生;在上胸椎至胸腰段均可完成操作;可同时行椎弓根螺钉内固定，并可矫正后凸;可同时切除OLF病灶。
  刘晓光等采用“涵洞塌陷法”360°环形减压治疗26例胸椎OPLL患者，其中2例出现短暂脊髓功能障碍，其余24例恢复良好，末次随访(平均14个月)所有病例症状均明显改善。
  Xu等对16例胸椎OPLL患者行后路环形减压术，经椎弓根截骨，最后用“L”形骨刀去除骨化灶，完成减压。
  在术前MRIT2正中矢状位像中，当硬膜囊受到OPLL压迫，OPLL尽头、椎体后边和受压的硬膜囊形成潜在的三角区，即为“安全三角区”，在此区域可用骨刀安全去除骨化灶。
  对于OPLL的手术治疗，有学者提出分2期进行，一期行后路椎板切除，实现椎管背侧减压，二期行前路OPLL切除，术后效果满意。
  但是针对二期手术的间隔时间，不同学者有不同见解。
  有学者认为一期后路手术后3周行MRI检查，如提示椎管减压充分，则应行二期前路手术;也有学者认为一期术后应延长观察时间，如果半年后患者症状仍无改善，则需要行二期手术。
  由于此类手术需要将椎弓根和部分椎体去除，使脊柱的稳定性受到影响，因此需行椎弓根螺钉内固定与植骨以维持脊柱的稳定性，同时在切除关节突关节时需要注意保护神经根。
  有2个部位最容易出血，一是切除关节突关节后可能引起的后节段血管出血，另一处是腹侧硬膜外静脉丛，可使用双极电凝和止血海绵压迫止血。
  术后一旦出现血肿压迫，应立即行血肿清除手术。
  对于胸椎OPLL 在何种情况下可仅行背侧减压，Tokuhashi等和Uei等先后对22例患者的症状和影像学表现进行分析后认为，可于硬膜背侧减压后行术中超声检查，如果硬膜搏动时其腹侧与OPLL病灶之间存在间隙，则脊髓减压充分。
  根据术前MRI可测得骨化灶后凸角，此角的2条边分别为骨化灶顶点与减压头侧椎体的后上角顶点连线以及骨化灶顶点与减压尾侧椎体的后下角顶点连线。
  结合患者术后临床表现，该研究结果提示对于胸椎OPLL，骨化灶后凸角是否小于23°是判断单纯后路减压可行性的重要指标。
  胸椎呈生理性后凸，且胸脊髓供血能力差，使TSS的手术治疗难度加大。
  OLF的手术治疗方式已相对成熟，目前受到更多关注的是DO的诊断和治疗方法，其中微创与三维导航等方法的应用可以使手术更有效安全。
  对于OPLL的手术治疗，前路手术被认为可以有效切除骨化灶，但手术并发症多且风险大，而后路环形减压术的相关并发症较少，并且可以同时切除伴随的OLF。
  另外，对于骨化灶后凸角小于23°的OPLL患者，单纯后路减压也可能达到充分减压效果，但该结论仍需要进一步研究验证。