text: 中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体如何检测？来看最新专家共识
  中枢神经系统（CNS）自身免疫性疾病种类繁杂，包括视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）、多发性硬化（MS）、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、自身免疫性脑炎（AE）、CNS血管炎等，发病机制复杂，自身免疫细胞、自身抗体及其他免疫分子直接或间接攻击神经系统引起的免疫炎性反应在其发病过程中起着重要作用。其中，自身抗体在自身免疫性脑炎和CNS炎性脱髓鞘疾病的诊断与鉴别诊断中起着非常重要的作用，而这两大类疾病在CNS自身免疫性疾病中又相对常见，因此，本文主要总结CNS炎性脱髓鞘疾病和自身免疫性脑炎的抗体检测的指导性建议。CNS炎性脱髓鞘疾病（一）常见的CNS炎性脱髓鞘疾病及病理改变1.MS：MS是一种以CNS炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。临床孤立综合征（CIS）为首次类似于MS但尚不能诊断为MS的临床发作。MS的发病机制主要为由自身反应性淋巴细胞（T、B细胞）、固有免疫细胞、神经胶质细胞和细胞因子，以及针对髓鞘抗原［髓鞘蛋白脂质蛋白、髓鞘碱性蛋白（MBP）、MOG、髓鞘相关糖蛋白等］的自身抗体的协同作用而介导的髓鞘脱失、继发神经轴索的损伤以及星形胶质细胞反应性增生。MS的主要病理变化为脑白质内多时相、多灶性病变或硬化斑，髓鞘脱失、轴索相对保存及髓鞘再生，小静脉周围巨噬细胞和T细胞浸润。2.视神经脊髓炎（NMO）：NMO是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的CNS炎性脱髓鞘疾病。2015年国际NMO诊断小组确定应用NMOSD这一术语代替过去的NMO。NMOSD的病理基础与MS不同，以星形胶质细胞自身免疫性损伤为主，继发脱髓鞘改变。NMOSD主要病理改变为脊髓白质与灰质的脱髓鞘及硬化斑块，局部坏死和空洞形成，AQP4缺失，急性轴突损伤，伴血管周围炎症如中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，IgG、IgM沉积和补体激活。3.MOGAD：近些年来，研究者在CNS炎性脱髓鞘疾病患者血清中发现了MOG抗体。由于MOG抗体阳性患者的发病机制、临床表现、疗效及预后与经典的MS和AQP4抗体阳性的NMOSD均不同，MOGAD逐渐成为一种独立的疾病。其发病机制为MOG抗体介导的少突胶质细胞受损，继发性髓鞘脱失及轴索损伤。该病病理特点为常累及视神经及脊髓、脑桥及丘脑，小静脉周围出现T细胞及巨噬细胞浸润，并伴免疫复合物沉积。4.ADEM：是特发性CNS炎性脱髓鞘病的一种，儿童多见，但亦可发生于任何年龄。其发病机制为自身T细胞异常激活所致的针对髓鞘或其他自身抗原的一过性自身免疫反应。ADEM主要病理改变为大脑、脑干、小脑、脊髓存在播散性的脱髓鞘改变，以皮质下白质受累明显。其特征性改变为静脉周围的局灶性脱髓鞘病灶，伴有T细胞（为主）和B淋巴细胞浸润，偶见浆细胞和粒细胞。可继发急性轴索损伤。推荐意见：不同的CNS炎性脱髓鞘病的发病机制及病理表现均不同，临床医师需结合患者临床及影像学特征，尽早完善临床实验室相关检查以助于明确诊断、制定治疗策略。（二）CNS炎性脱髓鞘病特异性抗体1.AQP4抗体：AQP4抗体阳性的NMOSD患者比抗体阴性的患者复发风险高，血清AQP4抗体滴度与患者的疾病活动度无关，但可提示疾病在发作期的严重程度。在急性期使用免疫治疗后其滴度可能会降低，可作为治疗疗效的评价指标。如果发现患者临床症状符合NMOSD，但AQP4抗体阴性，则需要注意疾病的复杂性以及检测方法的局限性等因素影响。首先需要联系实验室或其他第三方检测机构进行复测，如果结果仍为阴性，则可能有以下3种原因：（1）血清中AQP4抗体水平过低而无法被检测到（如血浆吸附后）；（2）该类患者可能具有不同的AQP4反应肽段序列；（3）患者可能具有其他致病性抗原靶点，而非AQP4抗原识别。应结合临床综合考虑进行诊断。因此，对于早期或临床及影像特征不典型的病例，应该充分完善实验室及其他相关检查，同时与可能疾病相鉴别，并进行动态随访复测抗体，查找相关支持或排除证据。2.MOG抗体：MOG抗体多在视神经炎和（或）脊髓炎患者中存在，但在经典MS中很少存在。在ADEM疾病中，尤其是儿童ADEM患者中大约40%存在抗MOG抗体阳性。建议在解释非典型症状的低滴度（界限值1∶20）患者时要谨慎，会存在一定临床不符。高滴度的MOG抗体更特异性地存在于儿童ADEM患者的血清中。血清滴度取决于疾病活动和治疗状态，在长期随访过程中，研究者发现儿童ADEM患者中抗体滴度会逐渐降低甚至转为阴性，其下降趋势往往提示ADEM患者良好的临床预后，但在NMOSD或MS患者中，滴度多数持续在原有水平波动且出现了再次增高。3.MBP抗体：MBP是一种封闭的自身抗原，当MBP暴露或释放至脑脊液中时，可引起免疫应答，并刺激机体产生抗MBP抗体，导致多种神经系统疾病产生。近年研究结果显示，临床复发MS患者和无症状钆增强病变患者的MBP的水平先升高，后在复发后1周内迅速下降，MBP可成为其病情进展的新型生物学标志物。但该抗体也可出现在其他疾病患者和健康人群中，故对其诊断多发性硬化的特异性仍有待验证。目前检测CNS自身抗体的方法有基于细胞底物的实验（CBA）法、间接免疫荧光（IIF）法、荧光免疫沉淀分析（FIPA）法和酶联免疫吸附测定（ELISA）法等。表1总结了CBA法检测AQP4、MOG、MBP抗体的特异度、敏感度、阳性率、与病程相关性等已报道数据。因此，基于CBA方法建立的抗体检测方法，特异度更高，检测出抗体致病性及与疾病进展的关系对应性更强，仍是最具参考价值和最应优先考虑的检测手段。推荐CBA采用倍比稀释的方法对于靶抗体滴度进行半定量检测，即分别采用1∶10、1∶32、1∶100、1∶1000，ELISA分别以弱阳性（3.0~7.9U/ml）、中度阳性（8.0~79.9U/ml）、强阳性（80.0~160.0U/ml）、高度强阳性（>160.0U/ml）作为阳性结果解读。推荐意见：对于临床高度怀疑的CNS炎性脱髓鞘患者，建议尽早完善外周血及脑脊液自身抗体检测。CBA法是最具参考价值和最应优先考虑的检测手段。AEAE是一种由免疫介导的以CNS症状为主要特征的自身免疫性疾病，常伴抗自身神经细胞内抗体和神经元表面抗体产生。前者为经典副肿瘤综合征抗体，包括抗Hu、Ma2、CV2、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）及两性蛋白抗体，常伴随小细胞肺癌、乳腺癌以及淋巴瘤等，一般预后较差，抗肿瘤治疗有效，但对免疫治疗不敏感。而后者为新型AE，其抗体同时兼具致病性和特异性诊断标志物的性质，代表性自身免疫性抗体为抗‑N‑甲基‑D‑天冬氨酸受体（NMDAR）抗体、富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体、γ‑氨基丁酸B型（GABAB）受体抗体以及α‑氨基‑3‑羟基‑5‑甲基‑4‑异唑丙酸（AMPA）受体抗体等，伴或不伴肿瘤性疾病的发生，病程可逆，免疫治疗有效。表2总结了常见的新型AE抗体特异度、敏感度、阳性率、与病程相关性等已报道数据。（一）常见的AE1.抗NMDAR脑炎：NMDAR是由7个亚基（GluN1，GluN2A~D和GluN3A、B）组装形成的异四聚体离子型谷氨酸受体。针对不同的亚基产生的抗体导致的临床症状有所不同，抗NMDAR脑炎主要针对GluN1，是目前临床上最常见的AE脑炎，主要影响儿童和青年女性患者。针对GluN2B则导致Rasmussen脑炎。抗NMDAR脑炎与肿瘤相关，尤其是畸胎瘤，其次是卵巢外畸胎瘤和其他肿瘤。多数患者经免疫治疗后预后较好。2.抗LGI1脑炎：抗LGI1抗体脑炎是目前第二常见的AE脑炎。其主要症状包括记忆障碍、癫痫发作、精神和行为异常，常伴有低钠血症；面‑臂肌张力障碍样发作在诊断上具有特异性。LGI1是一种分泌的神经元蛋白，其IgG4亚型具有主要的致病作用。一般血清检测的敏感度较脑脊液高。3.抗GABA受体脑炎：主要包括抗γ‑氨基丁酸A型（GABAA）受体和抗GABAB受体脑炎。抗GABAA受体脑炎患者可由早期的行为或认知改变，逐渐进展为难治性癫痫发作，大脑MRI可见多病灶病变。在大多数患者中，脑脊液分析显示淋巴细胞增多，伴或不伴OCB。抗GABAB受体脑炎的特征是伴有严重癫痫发作或癫痫持续状态的认知障碍，其他表现包括共济失调和眼阵挛‑肌阵挛。抗GABA受体脑炎患者可能同时出现自身免疫性疾病，如甲状腺炎或肌无力。4.抗AMPA受体脑炎：抗AMPA受体脑炎患者的最典型症状是边缘叶脑炎，包括亚急性发作的意识混乱、定向障碍和记忆丧失、精神症状和癫痫。该病最常见于中年妇女，约70%的患者伴发肿瘤。常见的相关肿瘤包括胸腺癌、肺癌或乳腺癌。脑脊液检验与抗NMDAR脑炎相似，主要表现为淋巴细胞增多。5.自身免疫性GFAP星形细胞病：该病是最近几年常被认为可治的一种CNS自身免疫性炎性疾病。脑脊液中的GFAP抗体是自身免疫性GFAP星形细胞病的生物标志物。患者血清中GFAP抗体阳性率为1.5%左右，脑脊液中GFAP抗体阳性率为0.9%左右。需要指出的是，GFAP抗体阳性患者亦可同时合并其他CNS自身免疫性抗体，如NMDAR抗体、AQP4抗体等，且有时可满足AE或NMOSD目前的诊断标准。需要结合临床确定具体的致病抗体。6.其他：抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）脑炎引起典型的边缘叶脑炎症状较少见，通常与莫旺综合征有关，这是一种罕见的疾病，常合并周围神经高兴奋性、神经肌强直、自主神经紊乱，有时伴有脑病。一些患者还患有其他免疫介导的疾病，如伴有抗乙酰胆碱受体或肌肉特异性酪氨酸激酶抗体的重症肌无力等。抗IgLON5抗体相关脑病的患者表现为独特的非快速眼球运动期和快速眼球运动期睡眠障碍，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停、间歇性中枢性低通气、痴呆、步态不稳、舞蹈病、构音障碍、吞咽困难、自主神经功能障碍和核上性凝视麻痹。抗二肽基肽酶样蛋白6（DPPX）抗体相关脑炎的患者表现为神经精神症状、肌阵挛、震颤、惊吓反射、癫痫、僵人综合征和病因不明的前驱性腹泻。此外，可能有自主神经失调的症状，包括心律失常、体温调节障碍、出汗、尿路症状和睡眠障碍。脑脊液检验通常显示细胞增多和蛋白质水平升高。抗谷氨酸脱羧酶（GAD）65脑炎患者表现出的主要神经综合征包括僵人综合征、小脑性共济失调、癫痫和边缘性脑炎。抗代谢型谷氨酸受体（mGluR）1和抗mGluR5抗体都是G蛋白偶联受体，氨基酸序列同源性为85%。这2种受体都参与调节突触功能。所有具有抗mGluR1抗体的患者均出现亚急性起病的小脑性共济失调，部分患者可能伴有偏执、味觉障碍、复视和认知障碍等症状。与抗mGluR1抗体相关的常见肿瘤有血液系统恶性肿瘤和前列腺腺癌。抗mGluR5脑炎患者常伴霍奇金淋巴瘤相关的记忆丧失和精神病。淋巴瘤治疗和免疫治疗对症状改善有效。推荐意见：鉴于目前AE相关的自身抗体检测未得到普及，其检测结果至少需要几天时间，而且在发病当时无法获得，因此抗体检测无法成为早期诊断标准。而且有部分AE患者检查抗体阴性，因此AE的临床诊断标准和排除标准中并未将自身抗体的检测作为早期AE诊断的推荐方法，而是建议将其作为最终确诊标准之一。临床高度可疑AE的患者，建议尽早检测相关抗体，有助于最终明确诊断。此外，所有AE患者在发病时应进行肿瘤筛查。抗体的类型和不同程度上的临床综合征，决定了潜在恶性肿瘤的风险和类型。肿瘤治疗对于神经系统的改善至关重要。如果患者存在特异性抗体阳性（如年轻成年女性患者存在抗NMDAR抗体、抗CASPR2抗体、抗AMPA受体抗体和抗GABAB受体抗体阳性），但最初的肿瘤筛查是阴性，则建议于3~6个月后重复筛查，然后每6个月筛查1次，为期4年。（二）AE相关的实验室检查1.AE抗体检测方法的选择推荐意见：本组94%的专家对AE抗体检测的组合的选择建议如下：（1）对于临床高度怀疑AE者，如果患者经济情况允许，可以选择14项［抗NMDAR、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAB受体、CASPR2、LGI1、GlyR1、多巴胺D2受体、neurexin‑3α、GAD65、mGluR1、mGluR5、IgLON5、DPPX］或者更全面的组合；如果临床提示AE仅仅作为排除诊断或具有特异性症状的患者，选择常见的阳性率比较高的抗体组合（NMDAR、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAB受体、CASPR2、LGI1）会在报告时间、临床决策、患者花费等方面更便捷和实用。（2）对于临床症状高度疑似AE，但商品化抗体检测试剂盒检测出抗体阴性的患者，84%的专家建议实验室复测，并增加TBA方法作为补充，同时积极寻找其他病因。TBA阴性也不能排除AE可能。（3）91.3%的专家认为国内在开展高质量自主知识产权的诊断试剂过程中，应注意密切结合临床需求、患者特征和经济情况等，医生和研发人员应通力合作，采用最先进手段，组织全国多中心临床验证，逐步走向自动化生产和判读。2.血液和脑脊液样本结果分别在疾病诊断中的参考价值表3总结了血液和脑脊液样本结果分别在不同抗体中的参考价值。推荐意见：推荐同时检测患者的脑脊液与血清标本，脑脊液与血清的起始稀释滴度建议分别为1∶1与1∶10。NMDAR、GABAB受体、AMPA受体抗体一般以脑脊液样本判读，如果血液和脑脊液同时阳性，可确诊。其中NMDAR仅脑脊液阳性即可确诊，但仅血清弱阳性（1∶10）需要慎重。CASPR2、LGI1、GlyR1、多巴胺D2受体、neurexin‑3α抗体一般以血液样本判读，如果血液和脑脊液同时阳性，可确诊，临床目前认为血液样本滴度大于1∶32且具有较典型的临床特征可确诊，低于1∶32需结合临床。mGluR1、mGluR5、IgLON5、DPPX抗体十分罕见，一般以血液和脑脊液同时阳性为判读标准。3.特殊结果的判读和滴度与预后的相关性推荐意见：多重抗体阳性或者抗体叠加现象的诊断意义需要结合临床的具体情况予以分析。本组中有81.4%的专家认为AE患者治疗恢复期需要长期监测抗体滴度，建议3~6个月复查。阴性检测结果并不排除免疫介导性疾病，非特异性背景信号可能导致假阳性检测结果。免疫治疗也可能干扰检测结果。因此，对于检测结果应谨慎解释，并结合临床实际情况。尽管临床症状消失，抗体可能仍然呈阳性，所以临床医生应该关注患者的治疗效果而不是抗体滴度。医脉通整理自：中华医学会神经病学分会神经免疫学组.《中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测专家共识2022》.中华神经科杂志,2023,56（3）:257-268.读书推荐：《人体标本解剖图谱》视频学习推荐：脑血管病相关的影像解剖脑干综合征入门级记忆【易记简约版】目前为止最为详尽的大脑沟回的标记图谱神经系统学习：脑血管病相关知识点最全总结【精品】十大脑干解剖层面及功能详解！神经解剖：病损表现及定位诊断【局部精讲】【脑血管专题】脑血管的应用解剖头颅MRI入门之易误诊影像系列（全）【T2WI反相图学+标本】高清颅脑断层解剖【人手一册】史上最详细的高清头颅MR解剖明明白白脑沟、脑回，简简单单功能解剖！【丘脑专题】丘脑—皮质联系，定位诊断必备！【内囊专题】：内囊的功能解剖，掌握这篇图，内囊不犯愁！【脑血管病影像专题】常见脑血管疾病的MRI表现一笔一划学神经系统解剖学【六节课.全】神经系统疾病定位诊断脑血管系统影像解剖学：3D模式呈现【推荐】高清大脑断层解剖、脑干及核团分步走形特点【收藏】史上最全的CT断层解剖图谱幕上慕下脑池MR高清详细图解重要神经结构的血供示意图【推荐】脑桥病变的定性诊断与影像学特点各类脑血管畸形的病理基础、临床、影像学表现【总结大全】【精品】脱髓鞘疾病的MRI特征分析及鉴别诊断神经系统疾病的定位诊断【深度学习】高清头颈动脉系统解剖《脑卒中临床评估量表教学视频》NIHSS评分视频教学一等奖作品饶志仁 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