text: 指南共识 | 2023分化型甲状腺癌：手术治疗（中）**
  CK注：问题：甲状腺癌的分型甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，根据肿瘤起源及分化差异又分为PTC、甲状腺滤泡癌(FTC)、嗜酸细胞癌(OCA)、分化型高级别甲状腺癌(DHGTC)、甲状腺低分化癌(PDTC)、甲状腺未分化癌(ATC)以及MTC，前四者被称为DTC。其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%~90%。不同病理类型的甲状腺癌，在发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同，DTC大多数生物学行为温和，预后较好，ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅5~6个月。全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，主要归因于PTC发病的增加。全球数据报告的2008年至2012年期间年龄标准化PTC发病率：在女性中，从荷兰、英国和丹麦的(3~4.5)/10万人年到韩国的143.3/10万人年；在男性中，从泰国的1.2/10万人年到韩国的30.7/10万人年。而同一时期FTC的年龄标准化发病率为女性(0.5~2.5)/10万人年、男性(0.3~1.5)/10万人年。PTC发病率呈增加趋势，尤其在2000年后的一些亚洲国家女性中，增加尤为显著。美国甲状腺癌的发病率从1974年至1977年的4.6/10万人年增加到2010年至2013年的14.4/10万人年，其中PTC的年变化百分比(APC)为4.4%，FTC的APC为0.6%。从1983年至2011年，直径<2.0 cm甲状腺癌的年发病率增加了4倍以上。我国甲状腺癌的发病率亦快速增长，2003年至2011年的APC达20.1%。国家癌症中心报告的2016年中国甲状腺癌的年龄标准化发病率分别为男性5.1/10万人年、女性15.8/10万人年。与之对应的甲状腺癌年龄标准化死亡率分别为男性0.29/10万人年、女性0.45/10万人年。我国甲状腺癌5年生存率为84.3%，与美国(98.7%)等发达国家仍存在差距。甲状腺癌发病率的增长，可能是由于超声等影像检查的广泛开展和检查频度增加。此外，其他危险因素也参与甲状腺癌发病的增加。DTC的治疗方法主要包括手术治疗、术后I治疗和TSH抑制治疗。某些情况下辅以靶向治疗和放射治疗等其他疗法。手术治疗最为重要，直接影响后续治疗和随访，并与预后密切相关。规范化术后治疗与随访也是降低患者复发率和提高存活率的关键，是DTC诊治中的重要组成部分。因此，DTC的治疗和随访已发展成由外科联合病理科、影像科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等进行的规范化多学科联合诊疗(MDT)，针对不同的患者或者同一患者的不同治疗阶段实施个体化精准治疗。术前临床分期评估DTC术前通过充分评估(病史、体格检查、辅助检查)确立的临床原发灶-区域淋巴结-远处转移(TNM)分期对判断预后及指导治疗非常重要。有无颈部淋巴结转移及其所在分区是决定手术方式的重要依据。一般甲状腺癌淋巴结转移的常见位置为颈部Ⅵ区或Ⅲ区、Ⅳ区，但甲状腺上极的肿瘤也可直接转移至Ⅱ区。术前超声检查甲状腺和颈部淋巴结，当超声提示可疑淋巴结转移时，应进一步行FNAB以明确诊断；当细胞学评估困难时，可行FNAB-Tg，但是对于甲状腺未完全切除的患者，Tg结果易受干扰。纵隔、锁骨下、咽后和咽旁等区域是超声难以探及评估的部位，CT和MRI可以弥补超声的不足。有研究表明，颈部增强CT联合超声评估区域淋巴结的准确性优于单独超声检查。MRI成像易受呼吸伪影的影响，灵敏度相对略低，对于无法行增强CT检查的患者可选择颈部MRI检查。F-FDG PET/CT在评估DTC淋巴结转移方面灵敏度低，特异度高，但性价比不高。10%~15%的DTC初诊时就呈侵袭性表现，对这类患者应行颈部增强CT或MRI检查来评估肿瘤病灶与周围结构及器官(如气管、食管、颈动脉鞘)的关系，同时还建议行胸部CT评估纵隔及肺部有无肿瘤累犯。对于怀疑有消化道和呼吸道侵犯的患者，内窥镜检查可以明确有无腔内侵犯。术前Tg和TgAb水平与肿瘤分期无关，作为术前基线参考值可进行测定。手术治疗手术作为DTC初始治疗最为重要。通过规范的手术完整切除原发灶、周边可能被累及的组织以及规范淋巴结清扫可降低复发和转移风险，是开展后续治疗的关键，并为临床分期及风险分层提供依据。确定DTC手术切除范围需要考虑的因素包括以下方面：患者的年龄和性别、是否有甲状腺癌家族史、是否有颈部放疗史(尤其是青少年时期)；术前的肿瘤大小、是否多灶、肿瘤位于一侧腺叶还是累及双侧腺叶；术前评估是否有甲状腺包膜外软组织被侵犯的可能(影像学征象或声嘶、吞咽困难等)、是否有临床可疑淋巴结转移；是否为特殊类型的DTC、肿瘤是否合并BRAF、RAS突变和(或)TERT融合等分子改变；是否合并有其他基础疾病，以及患者由于职业、性格、意愿等原因作出的倾向性选择等。权衡各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。甲状腺全切或近全切除术不仅有利于提高生存率，降低复发风险和尽可能减少残留病灶的可能，也便于术后I治疗和血清Tg水平监测的实施。而单侧腺叶(加峡部)切除可以减少低危患者的过度治疗以及手术相关并发症的风险。由于缺乏前瞻性随机对照临床研究，对于DTC的手术切除范围仍存在较多争论，尤其是针对直径1~4 cm的肿瘤。但目前对于DTC手术治疗的最小范围为患侧腺叶(加峡部)切除已达成广泛共识。对于无任何高危因素(如青少年头颈部放疗史、甲状腺癌家族史、多灶、甲状腺外侵犯、临床可疑转移淋巴结、血管侵犯、远处转移等)的最大径<1 cm的DTC，单侧腺叶(加峡部)切除与甲状腺全切在提高生存和降低复发风险上无明显差异，已得到广泛的循证医学证据支持。对于双侧甲状腺均有可疑病灶、有明显的甲状腺包膜外侵犯、一级亲属有非髓样甲状腺癌史、青少年时头颈部放疗史、临床淋巴结转移(数目≥5枚或直径≥3 cm)、肿瘤无法完整切除等术中即可明确术后需要I治疗、高危复发风险组、预后不良的PTC亚型的患者均推荐甲状腺全切术，这样不仅可以显著改善患者生存而且可以降低复发风险。对于直径>4 cm的DTC，应选择甲状腺全切术。对于直径>1 cm的位于峡部的病灶，甲状腺全切是更好的术式，与单侧腺叶加峡部切除相比可获得更长的无复发生存期。对于直径<4 cm的DTC患者，单侧腺叶(加峡部)切除术被认为安全有效的，可以替代甲状腺全切术，两者对10年总生存、疾病特异性生存和无复发生存的影响无明显差异。目前，国际上对于直径<4 cm、无高危因素的DTC，推荐趋于保守，可以仅采用单侧腺叶(加峡部)切除术。但是，这种手术方式上的保守选择，使得相当比例的DTC患者在初次手术病理结果将其归于高危组后，又不得不补充残叶切除术。因此，对癌灶直径1~4 cm的DTC患者应进行充分的术前评估，若具有相对的危险因素(如风险分层属于中危、肿瘤局限于甲状腺但有包膜浸润、临床可疑转移淋巴结、年龄<20岁或>50岁、男性、有BRAF或RAS突变等分子改变等)或患者有强烈要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿，在手术并发症可控的情况下考虑行甲状腺全切或近全切除术。虽然病灶大小不是一个决定术式的独立因素。但仅从病灶直径考虑，<2 4="">4 cm？？的肿瘤的预后存在差异。对于肿瘤大小为1~4 cm且无明确指征需要全切的DTC，手术方式仍存在争论。Adam等基于美国国家癌症数据库(NCDB)中61 775例DTC患者的随访数据，经过多因素变量调整后分析发现，对于直径1~4 cm的DTC，腺叶切除和甲状腺全切术术后的总生存差异无统计学意义，但2~4 cm亚组分析显示值达1.93。而当肿瘤直径>2 cm、转移淋巴结数目>2枚时，甲状腺腺叶切除术后的长期复发风险明显增高。此外，一些多中心研究及NCDB数据库数据分析发现，甲状腺全切与腺叶切除相比，主要可以提高直径2 cm及以上的T2N0M0及高危患者的总生存率。因此，对于肿瘤直径>2 cm的PTC患者，选择患侧腺叶切除一定要非常慎重。颈部淋巴结转移是PTC主要的转移方式，其中，中央区淋巴结是PTC颈部淋巴结常见的转移区域。文献报道，甲状腺乳头状微小癌(PTMC)中央区淋巴结的转移率为24.1%~64.1%。临床病理学及超声影像学特征的分析有助于临床医师对中央区淋巴结转移情况的判定。清扫中央区淋巴结所带来的担忧主要是术后并发症，主要包括甲状旁腺功能低下和喉返神经的损伤，可以通过加强培训、提高手术技能和经验来减少其发生。再者，由于甲状腺术后，不可避免会带来组织粘连、手术瘢痕等问题，再次手术时，在完整、彻底地清除病变和降低术后并发症方面的困难将极大增加，尤其是喉返神经和甲状旁腺的功能性保留，并且肿瘤复发对患者的生活及心理会造成明显的不良影响。因此，基于中央区淋巴结转移率高、再次手术难度及风险大，建议DTC术中在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结的解剖界限及组成的界定：上界为舌骨，下界为无名动脉平面，外侧界为颈总动脉，前界为颈深筋膜浅层，后界为颈深筋膜深层。由喉前、气管前及左右气管食管沟淋巴结组成()。DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结(Ⅱ~Ⅴ区)和上纵隔。罕见情况下还可出现于Ⅰ区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤复发率和患者死亡率；按分区整体切除优于仅切除受累淋巴结。2017年AJCC TNM第八版发布后，上纵隔淋巴结目前归属于中央区淋巴结，DTC非中央区淋巴结的概念更新为颈部Ⅰ~Ⅴ区淋巴结。由于DTC中Ⅰ区淋巴结鲜少出现转移，常规的DTC侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括Ⅱ~Ⅴ区的淋巴结和软组织。对术前穿刺病理证实或影像学怀疑或术中冰冻病理证实的颈部非中央区(Ⅵ)淋巴结转移(N1b)的DTC患者，建议行治疗性侧颈区淋巴结清扫术(Ⅱ~Ⅴ区)。综合考虑DTC淋巴结转移特性与患者术后颈部功能保护，平衡肿瘤根治与生活质量，目前DTC侧颈清主要采取锁骨上低领横弧形切口，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB区的颈侧区淋巴结清扫术。对于术前评估Ⅱ、Ⅴ区未见明确转移淋巴结的病例，也可以考虑清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。对于DTC患者，建议行治疗性的颈侧区淋巴结清扫，不主张进行预防性清扫。然而，研究证明，肿瘤突破包膜或肿瘤的直径>1.0 cm是颈侧区淋巴结转移的重要影响因素。根据Ⅵ区转移淋巴结的情况、DTC原发灶的位置(上极且有被膜侵犯者)、大小、病理分型等进行综合评估，对部分高危临床N分期(cN)1a患者行择区性颈部淋巴结清扫术。随着器械与设备的更新，尤其是高清腔镜与机器人辅助系统的应用，腔镜下甲状腺外科手术(ETS)应用日益广泛。按入路、工作空间维持(是否二氧化碳充气)、视觉化、使用设备，目前的腔镜甲状腺手术技术可归纳如所示。国内外应用较广泛的包括颈前入路(如小切口腔镜辅助方法即Miccoli术式)、颈外入路(主要包括胸前入路、腋窝入路、腋窝-乳晕入路和口腔前庭入路等)，不同方法各有优缺点。ETS的主要优点在于：(1)隐蔽或缩小了甲状腺手术切口，满足了部分患者的美容需求。(2)放大了手术视野，利于甲状旁腺及喉返/喉上神经的识别与保护。(3)机器人系统的引入进一步提高了手术精细程度、减少了盲区。然而，ETS也存在诸多缺点，如颈外入路引入了新的潜在并发症，由于设备局限可能存在盲区，学习曲线较长等。肿瘤手术的彻底性和安全性是最重要的考虑因素。尽管已有部分研究显示，在成人甚至青少年患者中，在严格选择病例的前提下，ETS手术可取得同开放手术同样的效果；但报道中接受ETS的绝大多数是低危PTC，且随访时间较短；目前，仍缺乏随机对照研究和长期随访数据来评价ETS与常规手术的等效性，尚无一种ETS可替代传统开放手术。因此，将ETS应用于低危PTC患者，必须严格把握适应证，在充分评估的基础上，由经验丰富的外科医师来完成。手术治疗原则的顺序：(1)肿瘤切除的彻底性。(2)神经等功能保护。(3)美容需求。由于机器人手术的花费明显增加，因此，机器人甲状腺手术的选择还需综合考量卫生经济学因素。推荐48：腔镜甲状腺癌手术的治疗原则和手术范围必须同开放手术一致；应综合考虑肿瘤因素、患者意愿和手术入路特点等选择ETS(强推荐，低质量证据)。手术并发症DTC手术常见的并发症包括喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、大出血、乳糜漏等。问题:喉返神经损伤。与术中单纯躲避神经相比较，常规显露喉返神经，可以降低损伤率。术中神经监测(IONM)技术可帮助术中快速寻找、辨认喉返神经，预警损伤的发生，从而减少喉返神经损伤。对二次手术、巨大甲状腺肿物、局部晚期甲状腺癌、术前已有一侧神经麻痹以及术前预判肿瘤可能侵犯喉返神经等情况，建议尽可能使用IONM，有利于降低神经损伤的发生率。甲状腺癌行全甲状腺切除术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下还与是否行中央区淋巴结清扫有关，其发生率分别为27.7%~51.9%(暂时性)和6.3%~16.2%(永久性)。甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及意外切除。由于甲状旁腺位置变异较大，术中精细解剖、肉眼识别甲状旁腺是甲状旁腺保护最重要的步骤。提倡精细解剖甲状腺固有被膜，尽量避免结扎甲状腺上、下动脉的主干、保留营养甲状旁腺的终末血管分支；若发现甲状旁腺血运障碍或无法原位保留，经术中冰冻病理确认后及时将甲状旁腺自体移植到带状肌或胸锁乳突肌中。除快速冰冻病理外，纳米碳负显影、甲状旁腺素(PTH)免疫胶体金试纸以及荧光正显影对识别甲状旁腺也有一定的帮助。甲状腺血运丰富，术中需仔细严密止血，合理使用能量器械如电刀、双极、超声刀等，必要时采用结扎、缝合或夹子可靠止血。术前宜短期停用抗血小板药物，控制高血压等。甲状腺术后出血的发生率为1%~2%，多见于术后24 h以内。主要表现为血性引流量增多，颈部肿胀，甚至出现呼吸困难。当引流量>100 mL/h、考虑存在活动性出血时，建议急诊手术探查，清创止血。如果患者已并发急性呼吸困难，应迅速果断拆开颈部切口，清理血肿，解除气道压迫，重新止血。有时尚需紧急气管插管或切开。术后并发咽食管瘘或严重感染可导致延迟性大出血，须认真防治瘘及其感染。甲状腺手术后乳糜漏发生率约为1%~3%。常由于颈部淋巴结清扫时胸导管或淋巴导管损伤所致。避免此并发症以术中预防为主，若术中发现淋巴漏或离断的淋巴管时需及时结扎、缝扎或钛夹等夹闭，术毕关闭切口前应再次仔细检查术野。术后乳糜漏24 h内引流量不多者(少于500~1 000 mL/d)可禁食或无脂饮食，给予负压引流、局部加压包扎等措施，多可治愈。若引流量多或保守治疗无效，多需再次手术探查缝扎淋巴管瘘口；顽固严重的乳糜漏或并发乳糜胸可通过胸腔镜结扎胸导管。1. 继发性骨质疏松：内分泌代谢病因（全）**糖皮质激素相关骨质疏松-治疗**内分泌代谢病疾病 @CK医学想入专业群的可以加微信；；，否则拒绝加群，入群后也请将群内昵称改为：。专业群仅限内分泌专科医生交流学习，暂不对其他科室人员或患者开放。其实能忍受上面如此枯燥的专科内容并且看到这个“PS”的，基本只剩下内分泌的专科医生了，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你