text: 【麻醉实战】肺移植手术麻醉关注要点
  单肺移植大约占成人肺移植手术的25%，采用标准的后外侧或前外侧开胸切口进行。双侧肺移植占肺移植手术的75%，是一种经横断胸骨切开术切口(即蛤壳式切口)进行的双侧序贯手术。肺移植术前评估的重点包括呼吸衰竭的病因、是否存在肺高压、术前需氧量以及是否有共存疾病。患者可能等待了几个月才得到肺源，因此应确定是否有可能影响移植资格的近期健康变化。肺移植受者在收到有潜在匹配器官的通知后，需要在数小时内进行手术，因此可能无法禁食足够时间(如8小时或更长)来防止误吸。对于禁食时间不足的患者，可采用快速顺序诱导麻醉和气管插管，并采取其他预防误吸的措施。实现肺隔离最常用的方法为麻醉诱导后置入双腔气管内导管(DLT)。对于单肺移植，行右肺切除术时选择左侧DLT，而行左肺切除术时选择右侧DLT。进行双肺移植时通常选择左侧DLT，因为其操作简单。需要制定术后镇痛方案以应对开胸术后疼痛。横断胸骨切开术切口(即蛤壳式切口)引起的疼痛可能尤为严重。胸段硬膜外镇痛(TEA)和持续椎旁阻滞(PVB)可改善镇痛效果，以及减少全身用阿片类物质的剂量。通常在术后不再因机械循环支持进行抗凝治疗时放置TEA或PVB导管，以降低发生硬膜外血肿的风险。如果术前已放置硬膜外导管或椎旁导管，通常应避免术中通过这些导管给药，以防止交感神经阻断引起血管扩张和低血压。几乎都要置入有创血管内监测设备[即外周动脉内导管、中心静脉导管(CVC)和肺动脉导管(PAC)]和经食管超声心动图(TEE)探头。肺移植中可常规采用TEE监测，用于心血管解剖和功能的初始评估、术中持续监测、肺静脉吻合评估，以及血流动力学不稳定时快速评估。应采用低潮气量进行机械通气，潮气量约为6mL/kg(预测体重)。换为单肺通气时，潮气量通常应降至4mL/kg。应调整呼吸频率以维持呼气末二氧化碳(ETCO2)和二氧化碳分压(PaCO2)接近基线，同时尽量减少呼吸叠加或自发性呼气末正压(PEEP)。吸气平台压应设置为<25-30cmH2O。通常将呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)设定为5-10cmH2O。调整吸入氧分数(FiO2)，以使脉搏氧饱和度达到89%-95%。移植肺再灌注期间应避免吸入高浓度氧，因为吸入氧含量太高与原发性移植物功能丧失(PGD)有关。应采用限制性液体管理策略。红细胞输注量为发生PGD的危险因素。钳闭肺动脉、单边钳闭左心房以完成肺静脉吻合和/或肺再灌注期间可能发生低血压。去甲肾上腺素为治疗低血压的最常用加压药物，但很多患者可加用或替换为加压素，因为其对肺血管阻力(PVR)的影响很小。可能需使用肾上腺素、多巴酚丁胺或米力农治疗右心室功能障碍。若要实现选择性肺血管扩张，可加用吸入性肺血管扩张剂，如吸入性一氧化氮(iNO)10-20ppm，或吸入性类前列腺素，例如，通过喷射雾化器以0.01-0.05μg/(kg·min)的剂量给予依前列醇。在20%-40%的肺移植手术中，需要进行心肺支持，如静-静脉或静-动脉体外膜肺氧合(ECMO)或完全体外循环(CPB)。跨肺压差>20mmHg的重度肺动脉高压(PAH)患者、肺纤维化患者或右心室功能不全伴肥大或扩张的患者最可能需要ECMO或CPB，而还需要进行心脏手术的患者需要完全CPB。应在肺再灌注后评估术中氧合情况。在手术室中查找并治疗氧合不良的原因，例如肺静脉吻合口阻塞、肺血栓栓塞、黏液栓、容量超负荷或心肌功能障碍所致肺水肿、误吸、抗体介导的排斥反应，以及肺炎。如果患者将接受24-48小时控制性术后通气并保持镇静，从而有时间使疼痛控制和肺力学达到最佳，则手术结束时应将DLT换成单腔导管，尤其是通气和氧合功能受损时。气道交换导管可促进交换且安全性更好。