text: NEJM：补充维生素D无法预防2型糖尿病
  本栏目曾于2018年12月21日推出《鱼油神话破灭？NEJM：维生素D和鱼油无法预防心血管事件和癌症》文章，时隔不到1年，《新英格兰医学杂志》（NEJM）再次发表维生素D补充剂的重磅临床试验结果。
  美国塔夫茨医学中心（Tufts Medical Center）团队开展的D2d试验指出，与安慰剂相比，补充维生素D无法在糖尿病高危人群中预防糖尿病的发生[1]。
  糖尿病及血糖代谢相关问题（糖耐量受损、空腹血糖受损和糖化血红蛋白受损，即“糖尿病前期”）已成为世界范围内造成慢性非传染性疾病负担的重要原因。
  美国有超过8400万成年人被诊断为空腹血糖受损或糖化血红蛋白受损，发展中国家由于饮食习惯和相关生活方式的改变，糖尿病相关疾病负担也在快速增加。
  基础研究提示低维生素D与胰岛β细胞功能受损和胰岛素抵抗有关，人群观察性研究也发现低维生素D与糖尿病存在关联。
  然而，补充维生素D是否可以降低糖尿病的发病风险尚不清楚。
  D2d试验在美国22个协作中心招募了2423名研究对象，随机化分组，分别接受维生素D补充胶囊（1片/天，4000 IU）或安慰剂治疗，研究对象至少满足两条糖尿病前期诊断标准（即至少同时被诊断为糖耐量受损、空腹血糖受损和糖化血红蛋白受损中的两种情况），属糖尿病高危人群。平均年龄60岁，女性44.8%，BMI为32.1 kg/m2，包括25.4%的黑人和5.4%的亚裔人群。试验开始前平均糖化血红蛋白为5.9%，平均血清维生素D为28.0 ng/ml。试验采用事件驱动设计（event-driven trial），应用了分组隐匿和盲法。研究主要结局为新发糖尿病（2010年ADA诊断标准），主要结局分析基于意向性分析（intention-to-treat analysis）。
  中位随访时间为2.5年，99.1%的研究对象完成了有效随访。维生素D补充组293例发生糖尿病（发病率为9.39/100人年），安慰剂对照组有323例发生糖尿病（发病率为10.66/100人年），风险比为0.88（95% CI 0.75-1.04，P=0.12，见图1）。
  图1 糖尿病高危人群新发糖尿病的Kaplan-Meier生存曲线
  图中结果是按照试验地点、BMI和种族分层随机化后使用Cox回归模型计算获得的维生素D补充组相对于安慰剂组出现新发糖尿病的风险比。（来源：10.1056/NEJMoa1900906）
  综合考虑数据缺失、新发糖尿病诊断标准不一、亚组分析等各项因素（包括基线血清维生素D水平、种族、糖尿病前期严重程度、BMI、性别、腰围、年龄、地理位置、是否有钙补充剂等），均未发现潜在治疗获益（见图2）。
  图2 事前亚组分析结果（来源：10.1056/NEJMoa1900906）
  本研究的优势与价值
  1 入组人群为糖尿病高危人群。
  一般来说，疾病高危人群更容易从干预中获益，如高危人群中未发现收益，有理由推测低危人群从干预中获益的可能性更低。
  此外，研究对象入组速率在全年基本恒定，一定程度上排除了季节、日光照射的影响。
  2 试验中维生素D的补充剂量是推荐剂量的上限。
  如该高剂量下未发现有效的治疗效果，有理由推测，更低的补充剂量或许更难显示有效治疗效果。
  3 失访率低。
  94%的研究对象主要结局是经过由该研究组织者统一标准后的实验室检查进行评定的，错分可能性低，研究对象依从性良好，试验外的相关伴随干预措施使用率低。
  其他2项类似试验亦未发现维生素D补充对预防糖尿病有效，不同研究、人群、国家地区间结果高度一致[2-3] 。
  研究可能存在的不足
  在未依从者中，安慰剂组有更多患者服用了与糖尿病和减重相关的药物以及试验外维生素D补充剂，而干预组则有更多患者因种种原因停止补充维生素D。
  目前尚不能确定这小部分不依从者是否会将治疗效果拉至趋近无效或趋近有效。
  （本文图片来源于https://www.pexels.com/zh-tw/photo/1640777）
  1. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Sheehan P, et al. Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;Jun 7. [Epub ahead of print]
  2. Kawahara T, Suzuki G, Inazu T, et al. Rationale and design of Diabetes Prevention with active Vitamin D (DPVD): a randomised, double-blind, placebo-controlled study. BMJ Open. 2016;6(7):e011183.
  3. Jorde R, Sollid ST, Svartberg J, et al. Vitamin D 20 000 IU per week for five years does not prevent progression from prediabetes to diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(4):1647-1655.
  张越伦
  香港中文大学博士，北京大学医学部学士、硕士。北京协和医院中心实验室统计与生信平台专职科研人员，研究方向为临床流行病学与循证医学，参与大量人群和临床流行病学研究设计、实施、数据收集和统计分析工作，专长于循证医学领域证据整合、评价与解读，发表多篇研究论文，参与撰写、翻译多部专著。
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  栏目策划
  吴志宏
  北京协和医院骨科教授、博导、中心实验室副主任、实验动物管理委员会主任、骨骼畸形的遗传学研究北京市重点实验室副主任、北京市生物医学工程高精尖中心学术委员会委员、医工整合联盟副理事长、中华医学会骨科分会基础学组委员。