text: 接受导管缘对缘修复的继发性二尖瓣反流的患者的心力衰竭分期研究
  背景：继发性二尖瓣反流（SMR）是一种多方面的瓣膜疾病，对预期寿命和生活质量有很大影响。除了一小部分左心室（LV）功能保留的SMR患者外，大多数SMR患者患有射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。越来越多的文献强调，在进行二尖瓣经导管缘对缘修复（M-TEER）之前仔细选择患者，对于进一步优化治疗结果至关重要。了解SMR的自然历史对于确定最佳干预时机非常重要。左心室功能受损、进行性左心室扩张和SMR的相互作用导致左心房增大。左心房持续的容量过载有利于房颤的发生，并最终导致继发性肺动脉高压形式的肺循环影响。延长的血流动力学压力最终可能会促进继发性三尖瓣反流（TR）的发展，在最后阶段，可能会导致右心室功能受损，进而导致双心室衰竭。本研究的目的是将上述HFrEF SMR分期概念应用于接受M-TEER的外科高危患者。此外，我们试图从症状结果和生存预后方面评估该分类的预后影响。方法：根据超声心动图和临床评估，患者被分为以下HFrEF SMR组之一：左心室受累（第1阶段，左心室舒张末期容积≥159 mL和/或LVEF<50%）、左心房受累（第2阶段，房颤病史和/或左心房容积指数>34 mL/m2）、右心室压力/容积过载（第3阶段，TR≥3+和/或sPAP>65 mm Hg）和双心室衰竭（第4阶段，RVPAc<0.274 mm/mm Hg）。采用Cox回归模型研究HFrEF SMR分期对2年全因死亡率的影响。随访时采用纽约心脏协会功能分级评估症状结果。结果：从2008年到2019年，共有849名符合条件的患者因相关SMR接受了M-TEER，其中9.5%（n=81）出现左心室受累，46%（n=393）出现左心房受累，15%（n=129）出现右心室压力/容量过载，29%（n=246）出现双心室衰竭。HFrEF SMR分期的增加与M-TEER术后2年全因死亡率的增加相关（HR:1.39；CI:1.23-1.58；P<0.01）。此外，HFrEF SM R分期的升高与随访时症状改善显著减少相关。心语点评：SMR通常是心室或心房病变导致收缩期间二尖瓣瓣叶关闭不足的结果。流入左心房的反流血液会导致有效的前向血流减少。在疾病的早期阶段，肌力刺激、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和左心室肥厚补偿了MR的血流动力学压力。因此，对于进行性MR患者而言，左心室扩张是一个很好的指标，在这些患者中，补偿机制不再足以防止前向血流减少导致的血流动力学后果，从而导致HF症状。持续的反流血流量导致左心房扩张，这通常与房颤相关。在我们的患者队列中，只有29%处于HFrEF SMR 4期，这些患者额外的右室功能不全与M-TEER后前2年的死亡率过高相关。与HFrEF SMR 4期患者相比，伴有TR（3期）的患者（作为显著RV容积过载的标志）或sPAP升高（作为压力超载的标志）具有更好的生存率。HFrEF SMR 1期和2期患者的特点是左心室和/或左心房功能障碍。然而，与1期患者相比，左心房扩张和房颤的存在可能是MR持续时间更长的指标。值得注意的是，心房SMR患者被排除在这项研究之外，因为他们通常表现为射血分数保留的心力衰竭。目前的研究结果显示，HFrEF SMR晚期患者的生存率和功能结局显著受损。然而，SMR的早期治疗（HFrEF SMR 1期或2期）是否可能阻止疾病进展到预后较差的较高阶段，只能通过结构化前瞻性试验来确定。考虑到包括LVEF和NYHA功能分级在内的明显参数在各阶段之间没有差异，M-TEER的最佳时机仍然很困难。HFrEF SMR患者的分期可能有助于确定专门的患者群体，未来可能会接受M-TEER以外的高级治疗。对于M-TEER，迫切需要制定专门的风险评分，该评分不仅可以预测术后死亡率，还可以确定死亡率的个体驱动因素，并确定M-TEER程序可能无效的患者。个体风险分层可以优化患者选择，并可以确定MR以外的伴随治疗目标。参考文献：Stolz L, Doldi PM, Orban M, et al. Staging HeartFailure Patients With Secondary Mitral Regurgitation Undergoing Transcatheter Edge-to-EdgeRepair.JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(2):140-151.请扫描二维码关注北一心语