text: 胫后肌腱功能不全是获得性平足症的主要原因之一，不同类型的副舟骨均可引起胫后肌腱功能不全，从而导致平足畸形。副舟骨源性平足症临床上非常常见，主要临床特点为中足内侧隆起、疼痛和足部不同程度平足畸形；严重时，表现为后足外翻、前足外展。
  一、解剖与生物力学
  胫后肌起源于胫、腓骨骨间膜和下1/3的骨表面，小腿下1/3为肌-腱连接部，胫后肌腱直接通过内踝后侧并形成锐角，肌腱沟很浅，屈肌支持带将胫后肌腱紧密限制于肌腱沟内，因此胫后肌腱的走行位于胫距关节轴的后侧、距下关节轴的内侧，作用为跖屈和内翻后足。相比踝周其他肌腱，胫后肌腱距离距下关节最远，因此对距下关节的内翻具有最大的杠杆力量。胫后肌腱在弹簧韧带内侧走行，止于舟骨结节。胫后肌腱特殊性还在于其有9个止点区域，分别为足舟骨，内、中、外侧楔骨，骰骨，第2、3、4、5跖骨基底。由于其止点位于中足，因此还具有前足旋后的功能。
  胫后肌腱的主要功能是维持后足稳定、对抗外翻应力及防止后足外翻。胫后肌从足跟着地到足跟离地属于站立相肌肉。在足跟着地后，通过离心收缩减少距下关节旋前。在站立相中期，胫后肌腱有稳定跗骨间关节的作用。在推进期，胫后肌腱收缩可内收跗横关节，启动距下关节内翻。该作用对腓肠肌-比目鱼肌复合体有2点益处∶①可以锁定跗横关节，使行走时腓肠肌-比目鱼肌复合体可以最大限度地跖屈踝关节②使跟腱的牵拉方向内移，使腓肠肌-比目鱼肌复合体通过逐渐增加的杠杆作用成为距下关节的主要内翻肌。如此，足在步态周期的推进期便可提供坚强的杠杆支撑。
  副舟骨是足舟骨结节第2骨化中心的先天性异常，在舟骨结节处形成独立的副骨。
  副舟骨分为3 种类型∶I 型（籽骨型），即副舟骨被包绕在胫后肌腱内；Ⅱ型（假关节型），即副舟骨与舟骨结节之间形成假关节；Ⅲ型（鸟嘴型），即舟骨结节本身肥大。
  二、病因与发病机制
  胫后肌腱功能不全绝大多数是由于肌腱慢性损伤导致肌腱变性，从而弹性丧失，逐渐拉长或部分断裂，甚至完全断裂。急性损伤断裂非常少见。胫后肌腱急性断裂初期足纵弓可以通过静力性稳定结构来维持。副舟骨导致的胫后肌腱功能不全尤其常见。I型∶副舟骨被包绕在胫后肌腱中与胫后肌腱形成内部撞击，导致胫后肌腱功能不全；Ⅱ型∶最常见，即副舟骨与舟骨结节之间形成假关节，胫后肌腱全部或者大部分止于副舟骨，负重时足舟骨与副舟骨发生分离，导致胫后肌腱功能不全；Ⅲ型∶即舟骨结节本身肥大，肥大的舟骨结节与胫后肌腱产生磨损，使胫后肌腱变长或断裂，导致胫后肌腱功能不全。
  胫后肌腱功能不全使其与拮抗肌——腓骨短肌的对抗消失，从而造成后足外翻。在急性胫后肌腱损伤初期，未受损的骨性韧带结构尚可维持正常的足部力线。在胫后肌腱损伤后期，足跖侧韧带尤其是弹簧韧带力量减弱，失去维持足纵弓的功能，导致足纵弓塌陷。胫后肌腱功能不全造成的后足外翻改变了跟腱的机械拉力，跟腱的牵拉力线外移至距下关节轴线的外侧，导致后足外翻，进而形成后足外翻畸形。当胫后肌腱功能减弱时，平足进行性发展，骨性结构发生改变，如距骨跖屈、跟骨外翻和内旋、足舟骨和骰骨外翻。当平足畸形严重到需要内侧软组织来稳定时，便会造成外翻畸形和胫距关节磨损，最终形成骨关节炎。另外，相对短缩的腓肠肌-比目鱼肌复合体可发生永久性挛缩。
  三、临床评估
  （1）病史与临床表现
  患者多因踝-后足疼痛就诊，少量活动即感足和踝部疲劳，行走时患足支撑无力。由于足部平铺而致穿鞋困难，但主诉是疼痛。初期时疼痛位于足内侧，随着长时间地中前足旋前，距骨外侧突的前面撞击跗骨窦底部，疼痛逐渐局限于外侧，畸形可逐渐变为固定，此时的主诉通常为外侧疼痛。偶尔可见急性外伤伴足弓快速塌陷的情况，但通常患者并无明确外伤史，而仅能回忆起足弓逐渐塌陷。
  （2）体格检查
  首先需要裸足站立，暴露膝关节以下肢体；由于患肢有外旋倾向，因此必须确保患者站立并保持双膝向前，在该体位下内踝的肿胀非常明显（图）。逐渐出现前足外展、后足外翻，足弓塌陷，可见腓骨远端撞击跟骨。然后腓骨下的皮肤可出现褶皱。直接按压腓骨下的区域会引起踝和后足的疼痛。该体位下外旋肢体90°保持受力，此时可在足内侧观察到塌陷的距舟关节，距骨头的跖侧可发现胼胝体，也可发现第1跖楔关节塌陷。
  检查时让患者背对检查者，同时双膝向前。可观察到后足外翻，其外翻程度可以通过测角仪进行测量。这个位置下还可以发现患者内踝的肿胀程度，疾病早期后足尚未外翻，较之健侧，患足内侧肿胀更
  明显。此外，从后方观察可发现前足明显外展，露趾征可明确前足外展情况。通过提踵试验评估胫后肌腱的力量和功能。首先，检查者让患者双足提踵站立，检查者评估双侧后足的内翻程度是否对称，若不对称则提示患侧胫后肌腱不能内翻距下关节，与跗横关节交锁，通过腓肠肌-比目鱼肌复合体抬高足跟。单足提踵时，为了保持平衡，可以让患者手扶桌子或墙壁，但检查者必须确保患者身体不前倾或屈膝。
  患者取坐位，检查患者踝关节被动活动度，评估距下关节和跗横关节。紧握第1跖骨和中足评估第1跖楔关节的稳定性，通过矢状面可以观察并评估跖楔关节是否存在半脱位。当中足僵硬时，仅凭简单的跖屈和背伸不一定能发现阳性结果，必须双侧对照。这种手法也能检查是否有中足的疼痛和关节炎。沿胫后肌腱走行按压可以引发疼痛以评估胫后肌腱及其腱鞘的情况。
  患者取俯卧位，通过屈膝90°及踝关节跖屈位来评估距下关节活动度。因为松弛腓肠肌-比目鱼肌复合体可以避免其对距下关节活动的影响，可更精确评估距下关节的活动度。