text: 『精神分析治疗的理论与实务』第六章 自体心理学 4
  第四节
  自体心理学的临床应用本节将说明如何将自体心理学的理论与概念应在临床工作上，以及讨论自体心理学理论的优缺点。一、临床应用自体心理学理论在临床上的应用，有很多地方可以讨论，本节主要讨论心理治疗的三个议题：治疗的态度、人格改变的历程，以及诠释和同理的运用。（一）治疗的态度传统精神分析强调治疗师在聆听个案谈话的时候，态度要维持中立、客观和超然的立场，治疗师要约束自己，尽量不要对于个案的谈话和问题给予立即的回应。治疗师之所以要节制自己，尽量不要去回应个案的理由，一方面是避免干扰个案的自由联想，另一方面是这种缺乏回应的晤谈风格可以挫折个案，有助于个案的退化和移情的发生（梅当阳，2014）。自体心理学强调，治疗师在晤谈过程要持续的透过同理的回应，来了解个案的内在经验。治疗师在态度上是亲切、温暖、友善而热忱的，治疗师不需要、也不会刻意的去避免对个案所表达的想法和感受给予回应。自体心理学所主张的同理回应，主要的目的在于提供个案一个沉浸在自恋移情的关系中，去体验治疗师作为自己的自客体。（二）人格改变的历程自体心理学认为，心理治疗涉及重新养育（reparenting）、重建心理结构和人格改变的过程。治疗师在治疗情境提供个案自客体功能，那是个案早年照顾者所没有提供的，能促使个案在治疗过程中发生蜕变内化，让个案的自体得以充分发展。心理治疗的历程包括（Fall et al.,2017）:（1）个案对治疗师产生自客体移情，个案的自客体需求在治疗中复苏；（2）治疗师偶尔没有满足个案的欲望，或错误的诠释，让个案经验到同理的失败；（3）个案和治疗师（自客体）重新建立同理的连结。在心理治疗中，个案和治疗师各自有自己的角色。个案的主要责任是去自由联想，在移情中，个案呈现早年未能满足的自客体需求。个案愿意让治疗师成为他心理上很重要的人，成为他的自客体，因此必须愿意坚持的去经历同理失败和连结的修复，让自体得以充分发展。治疗师的主要责任是去同理的了解个案经验的意义，去重新养育个案，容许个案沉浸在移情关系里，治疗师偶尔做出错误的诠释或没有正确同理个案时，要没有防卫心的去承认，并且解释给个案听，帮助个案增加自体的统整和强化。在心理治疗的时候，病人必须有机会去体验自客体（也就是治疗师）的同理回应，才能够有机会去修复自体的缺陷。在治疗的过程中，病人会经历两个阶段：一是对治疗师的同理回应，有一种融合的感觉，能够参与治疗师成熟的心理组织与功能；二是治疗师不能给予过度的同理回应或欲望满足，适度的挫折有助于病人内化治疗师的特质和功能，逐渐强化统整的自体。因此，治疗同理的失败，真实或想象的，都是治疗的一部分，有助于了解和改善自体的缺陷。（三）诠释与同理的运用传统精神分析只重视诠释不重视同理，自体心理学认为适当的诠释，除了能让个案获得领悟，更重要的是能够去强化治疗师对于个案同理的深度。也就是说，治疗师可以透过富有同理的诠释（empathic interpretation）过程，让个案在获得领悟的时候，能同时感受到治疗师对其深度的了解与接纳。这种深度的被同理、被了解的感受，将更有助于自客体移情的巩固与自体结构的强化（梅当阳，2014）。Kohut认为，在自客体移情的早期阶段中，诠释不仅是不必要的，而且具有破坏性，会让病人注意到治疗师是分开的个体，对病人沉浸在发展所必要的自客体经验造成干扰。治疗师介入的目标不是诠释，而是向病人说明他多么需要治疗师的存在和接纳，并且当病人体验到治疗师在各个角色中能力不足时，去同理病人的经验。治疗师就像父母一样，不能（也不应该）总是完美地专注在病人的需要上，治疗师得像一般够好的父母一样，缓慢且逐渐的让病人失望，这样才能让自恋的移情转化（经由蜕变内化）成为一个更实际、并充满活力与稳定的自体。二、评价Kohut在1970年代发展自体心理学，美国正值一个暴力的、沉溺的、贪婪的和躁动的嬉皮年代，使得人心觉得空虚、脆弱和崩解。自体心理学对人性和个人展现的正向的、开放的和同理的态度，使得自体心理学受到精神分析社群的重视，成为当代精神分析师和心理治疗师所依赖的理论之一。根据传记作家兼精神分析师Strozier（2004）的评价，Kohut可能因发展自体心理学而拯救了精神分析，如果没有自体心理学所强调的深度同理，精神分析理论说不定会因人本学派和认知行为学派的兴起而逐渐没落。Kohut最大的贡献是他对治疗师主体性和同理回应的坚持，他认为同理是我们了解病人的唯一工具。有了Kohut,我们才真正了解同理在人格发展和心理治疗中的关键角色。他教导我们，同理在儿童发展的关键角色，而且也是治疗师用来帮助自体缺陷的主要工具。自体是核心的心理结构，而且是透过与重要他人的健康互动而建立和维持的。在早年的亲子关系中，儿童和照顾者形成一种心理的融合，Kohut把照顾者称为自客体。自体的发展必须要有一个提供充分镜映回应的自客体，缺乏这样的自客体，人的自尊也就没有一个稳固的基础(Levine,1996)。就精神病理学的探讨而言，Kohut显然大大的扩充了精神分析原有的视野，让治疗师可以用一种更宽广的视野来探索心理疾病的精神病理，而不是仅仅局限于内在冲突的观点。自体心理学扩大了精神分析理论对于心理疾病的解释能力，包括那些更早期人格发育出问题的人格障碍。Kohut(1977)发表《自体的重建》一书时，不再将他的理论视为只能应用在少数比较严重的病人身上，而是在观察所有的病人及所有的人时，提供一个和Freud互补的观点，认为所有人都在根本上与自我调节、自尊及个人的生命力问题搏斗。Kohut认为，有很多自体巩固不良的人，虽然没有症状、压抑，与令人失能的冲突，但是他们过的生活是缺乏欢乐与成果的，并且诅咒其自身的存在。而有些人具有巩固且奠定良好的自体，虽然有严重的神经症困扰，过的生活却是值得的，且受惠于实现与欢乐的感觉。由此可见，位于人格中心位置的自体，对我们的生命有着广阔的影响。因此，即使是自体病理的相对少量的改进，也能为病人的福祉带来巨幅的增加。根据Mitchell与Black(1995)的观察，Kohut晚年不再将自体心理学视为Freud驱力理论的补充，而是一个更好的、无所不包的选择。Kohut过世之后，自体心理学家们普遍认为，就方法上的革新而言，Kohut的贡献中最重要、最有创造性的观点，是持续地同理沉浸在病人的主观现实中；而就理论概念来说，最大的贡献是提出自客体和自客体移情。对许多当代精神分析治疗师而言，治疗师的诠释性理解的重要性，远不及病人的材料对病人的真实性与个人意义，从这点来看，当代精神分析思想的基本特性和后现代思想一致。我们无法在客观、理性的观点中找到意义，它存在于当事人的个人观点中。而生命的价值不能以他是否符合一个成熟及卓越的美景来衡量，而是以他的生命力和热情的真实性来衡量（Mitchell&Black,1995）。综合上述的讨论，我们可以归纳出自体心理学的贡献如下：（1）重新认识到同理回应在增进个案自客体经验的高度重要性；（2）重新概念化自恋，认为自恋是正常的人类发展，而且有其正面的涵义；（3）很有创意的提出自客体的概念，强调人终其一生都有自客体需求，以及三种自客体移情的现象；（4）强调适度挫折与蜕变内化有助于心理结构的形成与重建。综合学者（Fall et
  al.,2017;Siegel,1996）的评论，自体心理学的缺点可以归纳如下：1.方法论上的限制：Kohut主张，精神分析的范畴只限于透过同理和内省的资料，这个观点固然可以排除其他领域，如生物学的不当影响，但是也会使精神分析变得更孤立。同理和内省的方法固然适用于成人，但是却不适用于婴儿研究。2.自体心理学对于正常性行为这个议题甚少着墨。3.容易让人误会儿童的心理问题是由于父母没有同理心。4.自体既是一个人，也是一个心理结构，容易造成理解上的混淆。