text: 【读书笔记】颞下颌关节的影像学检查
  在《功能𬌗学》书中曾提到：关爱患者的哲学性释义可以归结为三个字：整体性。对于口腔医生来说，维持整个咀嚼系统的健康和稳定是我们治疗的终极目标。咀嚼系统，包括牙齿、颞下颌关节、肌肉和支持组织。颞下颌关节作为四联因素中精密而复杂的结构，与咬合密切相关，颞下颌关节紊乱也是我们进行咬合重建的适应症。影像学检查是评价颞下颌关节状态的主要方式之一，其中核磁共振是颞下颌关节诊断的金标准。核磁共振：核磁共振的扫描应包括左右两侧的闭口斜矢状位和斜冠状位，最大张口的斜矢状位。斜矢状位扫描定位线垂直于髁突横轴（髁突内外极连线），包括髁突、冠突和乙状切迹；斜冠状位扫描定位线平行于髁突横轴，获取图像应包含整个髁突前后斜面及邻近的翼外肌。图1 A：斜矢状位 B：斜冠状位（图片来源于文献）影像学特点：核磁共振不仅能显示髁突等骨性结构，而且能显示关节盘、双板区等软组织结构，还能显示关节液等液体信号。通常关节盘表现为低信号，形态为上下双凹黑色条带影（常被描述为哑铃形或领结形）。双板区为疏松结缔组织，表现为高信号（白色影像），因此关节盘后带与双板区可见明确的界限，称为盘后界线。颞下颌关节紊乱包含各种类型的关节盘移位，最常见的是可复性盘前移位和不可复性盘前移位。盘后界限通常是判断关节盘移位的标志线，核磁共振通常被认为是诊断关节盘移位的金标准。图2 红色箭头示髁突骨皮质；黄色箭头示关节盘后带；蓝色箭头示髁突骨髓质MRI正常情况下，闭口位时关节盘中间带位于关节结节后斜面与髁突前斜面之间（髁突头在关节盘中间带下方），盘后界线应在髁突顶附近（相当于髁突顶12点处）。开口位时，关节盘哑铃状形态更明显，关节盘中间带被“挤压”于髁突顶与关节结节之间。冠状位一般只扫描闭口位，显示髁突表面覆盖一低信号弓形条带，附着于髁突内外极（图3）。图3 黄箭头示关节盘，红箭头示盘后界线（图片来源于文献）定量评价方法（角度法）：过髁突顶和髁头中心点划连线1，过盘后带后缘与髁头中心点划连线2，两条线的夹角大于15°定义为关节盘前移位。或者将连线1和2看成钟表的时针，连线1指定为12:00点方向，当盘后界线（连线2）指向11:30时针前，可诊断为关节盘前移位。图4MRI定量评价方法（图片来源于文献）关节盘移位的诊断标准：下颌处于牙尖交错位（闭口位）时，关节盘相对髁突前斜面前下移位（关节盘后界线位于11：30时针位置之前），前移位的关节盘通常伴有不同程度的变形。若是可复性盘前移位，最大开口位时关节盘中间带位于髁头和关节结节之间；若是不可复性盘前移位，最大开口位时关节盘后带则仍位于髁头前方。图5可复性关节盘前移位A：闭口位B：开口位（图片来源于文献图6 不可复性关节盘前移位A：闭口位B：开口位（图片来源于文献）关节盘侧向移位的诊断标准：闭口斜冠状位，关节盘向内侧或外侧突出可认为是内侧或外侧移位。图7 箭头示关节盘侧向移位（图片来源于文献）：如果没有配备核磁共振，那么能否单纯通过CT评价关节的状况？有文献讲述了利用CT进行关节间隙测量。该作者选取髁突横轴外1/3的斜矢状位层面，测量关节上、前、后间隙大小。关节上间隙（S）：指髁突最顶点至关节窝最上点的距离。关节前间隙（A）：在关节窝的最上点作髁突最前点的切线，切点到关节窝的垂直短距离是关节前间隙的长度。关节后间隙（P）：关节窝最上点作髁突最后点的切线，切点到关节窝垂直距离为关节后间隙的长度。图8关节间隙测量（图片来源于文献）通过观察关节间隙的变化以及髁突在关节窝中的位置，能否以此来判断关节盘移位呢？答案是否定的。在一篇96年的文献中，该作者明确提出，在成年人人群中，虽然软组织状态可以通过对骨骼空间关系的X线观察来推断，但是颞下颌关节空间测量不能作为关节盘位置的预测指标，这主要是因为患者之间髁突与颅窝的关系存在差异。同时根据一篇专家共识，90% 以上关节盘前移位患者髁突后移位，即前间隙增宽。虽然关节前间隙主要为关节盘所占据，但不能根据关节前间隙增宽诊断关节盘前移位。有些疾病也可以表现为关节间隙的变化。关节纤维性强直可以表现为关节间隙变窄，化脓性关节炎表现为关节间隙增宽，关节内或关节外占位性病变可挤压髁突导致移位等。既然单纯通过CT无法判断关节盘移位，那么CT和其他方法联合还是有可能实现的，这个方法就是关节上腔造影。 当闭口位时，前上隐窝造影剂增多，造影剂下方关节盘影像处于髁突前下方；开口位时，髁突滑动到关节结节前下方，关节结节和髁突之间见线条状造影剂，前上隐窝造影剂全部回流到后上隐窝，则诊断为可复性盘前移位。开口位前上隐窝造影剂不回流则为不可复性盘前移位。图9可复性关节盘前移位左：闭口位 右：开口位（图片来源于文献）图10 不可复性关节盘前移位左：闭口位右：开口位（图片来源于文献）那么我们来说，单纯的CT有什么用呢？要从CT的影像学特点着手：CT可重建获取颞下颌关节任何层面的影像。具备良好的空间分辨率，关节骨性结构显示良好，部分锥形束CT设备还可清晰显示髁突密质骨板和髓腔骨小梁结构。因此CT可以显示髁突和关节结节任意部位的骨质改变，用来诊断颞下颌关节退行性关节病也称骨关节病。主要表现：1.骨质破坏：早期表现为髁突表面骨皮质模糊不清、连续性中断、表面不平整，继而发展为凹陷缺损，严重者进展为广泛性骨破坏。图11箭头示骨质破坏（图片来源于文献）骨质增生：表现为髁突表面或边缘小的突起，发生于髁突前缘多呈唇样改变；较大的骨质增生。图12箭头示骨质增生（图片来源于文献）3.骨质硬化：表现为骨松质内弥散性、斑点片状或广泛的高密度致密影像，或为骨皮质骨板增厚。单一的骨质硬化可以是一种生理性的骨改建。图13箭头示骨质硬化（图片来源于文献）4.髁突短小或者形态改变：髁突破坏或磨损后，外形发生改变，变得短小或各种形态异常。若仅有髁突前斜面的磨平改变，可能只是髁突的一种生理性改建，应结合临床或其他X线表现才可诊断。图14箭头示骨质形态改变（图片来源于文献）5.骨质囊样变：表现为髁突内部的圆形或椭圆形低密度囊样病变，边界清，多有硬化的边缘，通常还伴有其他骨关节病征象，如增生、硬化等。图15箭头示骨质囊样变（图片来源于文献）虽然影像学检查作为颞下颌关节紊乱症的主要辅助检查手段，但还是要结合临床，共同判断颞下颌关节的状态是否适合开展咬合重建修复。《𬌗学》中描述了主要判断的方法为：如果咀嚼系统健康或基本代偿，无主观不适或客观体征，患者适应能力较强；如果咀嚼系统部分失代偿，表现为无主观不适，有客观体征（如关节盘前移位，骨关节病等），患者适应能力较弱或不能承受较大的咬合改变。如果咀嚼系统失代偿，有主观症状和客观体征，在尚未有效控制颞下颌关节紊乱症的情况下，一般不进行不可逆的咬合治疗，除非可以直接去除明确的咬合异常因素。如果颞下颌关节无法舒适的承受升颌肌群的最大负荷，那么在开始治疗之前一定要找到原因。咬合问题诊断和治疗的基本原则就是所有咬合分析都首先要从评价颞下颌关节的状态开始。我们需要影像学检查来帮助我们判断，毕竟知道总比猜测好。参考文献：[1]陈志晔, 胡敏, 王燕一. 颞下颌关节骨关节炎的MRI成像诊断[J]. 中华口腔医学杂志, 2022, 57(6):5.[2] American Society of temporomandibular Joint Surgeons.Guidelines for diagnosis and management of disorders involving the temporomandibular joint and relatedmusculoskeletal structures[J]. Cranio, 2003, 21(1): 68‑76.[3] 钟阳, 满城. 颞下颌关节骨关节炎发病机制的研究进展[J].口腔颌面外科杂志, 2021, 31(4): 245‑248.*本文来源：微信公众号-珞珈晨修。发现更多精彩