text: 一文总结：六种炎症后色素减退的临床表现及治疗方法 | 最新综述
  炎症后色素减退（PIH）是一种常见的获得性色素障碍，发病机制包括黑色素生成减少、黑素小体向角质形成细胞的移行过程受阻以及黑素细胞破坏或功能障碍等。PIH可能是炎症性或传染性皮肤病的后遗症，不仅影响患者外观，还会妨害心理健康，引起病耻感。近期，（影响因子4.964）发表了一篇有关十余种PIH的病因、临床表现和治疗方案的综述，并首次总结了系统的诊断流程（图1）。本文节选其中六种PIH作进一步介绍，包括白色糠疹、花斑糠疹、系统性硬化症、盘状红斑狼疮、梅毒性白斑和医源性色素减退。图1 炎症后色素减退的诊断流程图白色糠疹（PA）是一种常见的PIH，与日晒、过度清洁以及特应性皮炎等有关。患者表皮的角质细胞改变、炎症因子如干扰素（IFN）-γ的过度表达和活性氧水平升高，均促成了PA的发生、发展。此外，体内锌和铜的水平下降，也与PA的色素改变有关。患者皮损的主要特征为斑片状色素减退，多发生于面颈部，病损大小范围为直径0.5-5cm不等，边界清楚但稍不规则，且有细小鳞屑（图2）。图2 面部椭圆形色素减退斑，伴少许白色脱屑，引自《皮肤性病诊断图谱》PA是一种自限性疾病，大多数患者可在一年内痊愈，使用药物治疗可恢复更快。临床常用外用糖皮质激素（TCS）治疗潜在的炎症，并帮助减轻红斑和瘙痒等症状，促进复色，主要用于躯干、四肢等部位。外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）则是面颈部、褶皱部位等皮肤薄嫩部位的首选治疗。其中，TCI他克莫司除了有调节免疫的作用外，还可诱导酪氨酸酶活性和表达，促进黑色素体外合成。维生素D衍生物（钙化三醇）也被认为可以通过影响黑素细胞的成熟和分化来促进黑色素产生。有学者在治疗中重度面部PA患儿时还发现，准分子激光可有效改善色素减退，可能是通过激活小眼畸形相关转录因子（MITF）来刺激黑色素合成。此外值得一提的是，防晒和避免日光照射是防止PA复发的重要措施。花斑糠疹（PV）是一种由马拉色菌侵犯皮肤角质层引起的浅部真菌感染，电子显微镜显示PV患者存在黑素细胞受损，角质形成细胞中黑素小体数量减少，提示黑素小体迁移受阻。患者的皮损初为以毛孔为中心、边界清楚的点状斑疹，可为褐色、淡褐色、淡红色、淡黄色或白色，逐渐增大至指甲盖大小，圆形或类圆形，邻近皮损可相互融合成不规则大片状，表面覆以糠状鳞屑（图3）。该病有一定的传染性。图3 花斑糠疹，引自《皮肤性病学（第9版）》PV一般使用抗真菌药治疗，其可通过清除马拉色菌的代谢产物来治疗色素减退。一线治疗为外用抗真菌药，如酮康唑、咪康唑、特比萘芬、环吡酮胺等。在外用药物疗效不佳或皮损面积较大的情况下，可以口服抗真菌药。临床试验已证明氟康唑以下方案治疗PV有效：150mg/周，连续4周；300mg/周，连续2-4周；300mg每2周，连续4周，以及口服一次400mg。一项随机对照试验显示，口服氟康唑联合外用酮康唑治疗比伊曲康唑或酮康唑单药治疗更有效。此外，紫外线光疗也已被证明可以通过诱导PV的黑色素生成从而促进复色。盘状红斑狼疮（DLE）是慢性皮肤型红斑狼疮最常见的类型，其炎症级联反应会对基底角质形成细胞和黑素细胞造成损伤，导致瘢痕和色素减退。肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）-1a、IL-1b、IL-6和IL-17等炎性介质已被证明可以抑制黑色素生成，并可能参与DLE发病。患者的典型表现为盘状红斑、斑块，表面覆有黏着性鳞屑，剥离鳞屑可见扩张的毛囊口形成毛囊角栓，外周色素沉着，中央色素减退、轻度萎缩，并可产生萎缩性瘢痕（图4）。图4 颜面部多个大小不等的盘状红斑、斑块，境界清楚，表面覆黏着性鳞屑，额部多个红斑中央轻度萎缩伴色素减退，引自《皮肤型红斑狼疮诊疗指南（2019版）》目前DLE的一线治疗为TCS以及系统应用抗疟药。脉冲染料激光已被研究用于治疗DLE的色素变化，但其在一项随机对照试验中未能证明有显著改善作用。黑素细胞-角质形成细胞移植、表皮移植和黑素细胞移植等治疗手段可以将黑素细胞迁移至色素减退部位，已在病例研究中显示可显著诱导复色。还需要更大规模的研究来确定这些治疗的效果。系统性硬化症系统性硬化症（SSc）是一种罕见的自身免疫病，特征性表现为皮肤和内脏器官的纤维化以及微血管病变。患者会出现皮肤肿胀及硬化，可伴皮肤色素改变，包括色素沉着或色素脱失，被认为可能属于炎症后改变。目前还没有针对性治疗SSc色素改变的方法，现有治疗主要旨在控制并发症并缓解系统症状。紫外线光疗可以诱导抑制性T细胞的活性，从而防止黑素细胞破坏，并刺激其分化和迁移，可能有利于复色。梅毒是一种由梅毒螺旋体感染引起的性传播疾病。梅毒性白斑（LSy）被认为是二期梅毒的表现之一，其典型表现为色素减退，呈花斑纹状，稍隆起，未覆有鳞屑。青霉素治疗LSy有效，可在数周至数月内促进皮损部位复色，同时降低性病研究实验室抗原（VDRL）滴度。激光、化学剥脱术和皮肤磨削术等皮肤表面修复操作，均有引起医源性色素减退的风险。高剂量外用或病灶内使用糖皮质激素也是常见病因之一，该药可抑制前列腺素和细胞因子的产生，而这两者是黑素细胞功能的必要介质。医源性色素减退的治疗包括保守治疗和手术治疗。其中，保守治疗主要使用医用硅胶和按摩，其操作简单，且价格低廉，但暂无强有力的证据支持其改善色素减退的疗效。手术治疗包括黑素细胞-角质形成细胞移植等。有研究发现，激光联合外用前列腺素类似物治疗有助于更好地诱导复色。此外，有研究报道，紫外线光疗中的窄谱中波紫外线（NB-UVB）和准分子激光可以逆转Q开关激光引起的色素减退，而补骨脂长波紫外线（PUVA）可以改善CO激光引起的色素减退。参考文献：1.Rao M, Young K, Jackson-Cowan L, et al. Post-Inflammatory Hypopigmentation: Review of the Etiology, Clinical Manifestations, and Treatment Options[J]. J Clin Med. 2023 Feb 3;12(3):1243. doi: 10.3390/jcm12031243. PMID: 36769891; PMCID: PMC9917556.2. 张学军, 郑捷. 皮肤性病学 第9版[M]. 人民卫生出版社, 2018.