text: 喉罩放置相关问题及处理
  喉罩（laryngeal mask airway, LMA）由面罩样套囊及与其相连的中空杆或导管构成，套囊置于下咽部，朝向声门，其尖端则位于食管入口处。在临床上常用作面罩通气和气管插管的一种替代选择，它通常易于放置，而且比气管插管的刺激性小。然而在临床操作中，由于操作者技术和方法的不熟练，而导致喉罩放置困难情况，进而转换为气管插管的被动局面仍然很常见。本期微学堂就和大家探讨下喉罩置入的常见问题和解决方法。喉罩的置入原理与吞咽的机制相似。吞咽开始时，唾液包裹的食团被舌体挤压至硬腭，形成扁平椭圆形食团。然后舌体将其向上、向后推向口咽入口，再通过口咽肌肉的协同运动向下进入食管上括约肌开口。食团在口腔和口咽之间推进时，软腭变得坚硬以防止鼻咽反流，并引导食团向下运动。在口咽和食管之间通行时，通过向后推动食团、食团通过时抬高声门，声门入口关闭和会厌遮盖声门等运动以阻止吸入食物。颈部轻微屈曲，头部略微伸展，口与咽腔更接近形成一条直线，进一步帮助食团从口腔进入咽。喉罩置入与吞咽的相同点包括：食团和放气的通气罩形状都是扁平、椭圆形；唾液和水溶性润滑剂分别覆盖食团和喉罩表面，减少经过黏膜的摩擦运动；舌体和手指分别使食团和喉罩推向上方贴住硬腭，并沿着腭咽曲线向下运动，减少向咽前结构的嵌入；头部和颈部的位置相同，都是呈嗅物位；食团和喉罩均进入下咽部。喉罩置入与吞咽的不同点包括：软腭不能引导喉罩向下或保护鼻咽；会厌向后紧靠咽后壁并能向下合拢：声门抬高但不关闭，增加嵌人的危险；食管上括约肌保持关闭状态；舌体向后坠入口咽入口，阻碍喉罩置入；放气的喉罩不易适应口咽形状的改变，其置入变得困难，失去引导方向或引起呕吐。为避免患者咳嗽、作呕、喉痉挛、屏气或用力，在放置LMA前通常使用静脉用麻醉剂或吸入性麻醉剂获得足够深度的麻醉。利用充分的口咽表面麻醉在清醒患者中成功放置LMA的情况也有报道。一般而言，放置LMA的刺激性小于气管插管。1）使用水基润滑剂润滑LMA套囊。2）然后用优势手握住装置，食指置于套囊和气道导管的连接处。3）用食指向上按压套囊使其紧靠硬腭，然后沿硬腭向后向下平滑移动直至遇到阻力。当移开食指时，立即用非优势手下推LMA以防止脱出。4）随后给套囊充气，使其目标压力达到44mmHg左右或达到充分密封所需的最低压力。正确插入时，LMA会罩在声门上，会厌位于喉面罩的通气孔内。▲喉罩放置步骤喉罩置入后理想的解剖位置为通气罩远端占据整个下咽部，正对食管上括约肌，紧靠在环状软骨后方。通气罩的侧边对着梨状窝，近端的前表面在舌根后方，扁桃体水平以下。通气罩基底板和后表面各自贴靠在咽后壁的中间和侧壁部分，紧靠在第二到第七颈椎的前面。通气罩陷凹面贴附在杓会厌壁上，罩体末端的中心腔室覆盖在喉入口处。会厌在通气罩近端的前表面和舌体咽部分的后表面之间平伸展开。通气罩能围绕喉的入口产生一个不漏气的密封圈，起到了密闭气道的作用。喉罩置入后可以通过多种方法判断其位置和功能是否满意。单一方法一般无法做出全面的判断，往往需要几种方法联合应用。1）可以通过观察胸腹部起伏、气道峰压、呼气末二氧化碳波形图、脉搏血氧饱和度、监测呼出与吸入潮气量、听诊颈部和胸部呼吸音等方法判断喉罩的通气功能。明确有无气道梗阻和严重漏气。2）喉罩置入质量、喉罩通气管在口腔外的长度，通气管的位置以及充气后通气管的上浮可间接提供喉罩位置的有关信息，亦可通过检查口腔并观察颈部判断喉罩的位置。3）测试密封压可以判断喉罩的密封性能，而牙垫位置、漏气试验、胸骨上凹试验和插胃管试验常用于双管型喉罩位置的判断。4）可视工具如纤维支气管镜等可以直接观察到罩体内咽喉部的解剖结构与喉罩的位置关系。喉罩的密封压：将喉罩与麻醉回路连接，手控方式做几次正常通气后，关闭麻醉机的可调节压力阀(APL)，开大氧气流量或手动快速充氧，观察呼吸囊的膨胀和回路气压表的改变,当压力上升至某一数值时能从口边听到持续的漏气声，此时的压力不再上升,此平台压力即为喉罩的密封压。胸骨上凹试验：向双管型喉罩的食管引流管近端开口注入凝胶润滑剂，压迫胸骨上凹或环状软骨，观察引流管内液柱的变化。当液柱可随之波动时,说明引流管远端开口至近端开口都通畅，并与大气相通，提示喉罩已置入到正确的位置。其原理为：胸骨上凹和环状软骨这两个结构的位置靠近下咽部，也是通气罩远端应该放置的正确位置，压迫胸骨上凹或环状软骨可以传递压力至通气罩,使罩囊内的引流管受压而出现管内压力差，进而使润滑剂移动。造成喉罩漏气和气道梗阻的原因很多，常见的原因包括：1）麻醉深度不足时可出现呼吸道保护性反射，声门可反射性关闭，甚至出现喉痉挛；2）声门上和声门压迫，罩体气囊内折、严重的会厌下折可出现明显的气道梗阻；3）注气不足或过多时均可使密封效果降低；4）尺寸过小或过大时喉罩罩体近端可阻塞声门或远端处于声门入口处而造成气道梗阻；5）喉罩罩体发生扭曲、喉罩置入过浅时有时可维持良好通气，但亦可造成气道阻塞。图示注解：1）首先应明确喉罩有无明显位置不当若喉罩置入时使用引导置入技术(探条)，喉罩位置一般可保证基本正确；若喉罩置入时未采用引导置人技术，则通过引流管有无漏气、牙垫是否外露或胸骨上凹轻压试验等错位试验判断喉罩位置是否正确。2）若判断喉罩位置基本正确，可推测造成气道梗阻的主要原因为声门完全闭合、不全闭合或被会厌覆盖。如麻醉深度不足造成的声门反射性关闭、喉罩过大或充气过多造成声门或声门上压迫造成的声门闭合不全，喉罩置入时压迫会厌向下移位覆盖声门。可以通过托下颌进一步鉴别以上几种情况，声门和声门上压迫以及会厌下折可以有效改善，而声门反射性关闭无明显改变。通气罩气囊放气可以鉴别声门和声门上压迫与会厌下折，此时可解除对声门的压迫而改善通气，但对于会厌下折无效。加深麻醉深度或追加肌松药可以解决声门反射性关闭。Up-Down手法可以解除会厌下折，但有时需要多次尝试或重新置人喉罩，仍无法解除会厌下折时可以尝试喉镜辅助喉罩置入。声门和声门上压迫是尺寸过大或充气过多引起，可适当放气，若仍未解决可尝试置入小一号的喉罩。3）若判断喉罩位置不到位，则需要调整喉罩位置。调整充气容积、调整头部和颈部的位置、提颏和托下颌、调整喉罩深度如 Up-Down 手法等是常用的处理方法，若仍然无法解决梗阻和漏气，可以考虑重新置入喉罩。重新置入时使用其他的改良置入技术可能有助于解决气道梗阻。若仍无法解决气道梗阻,可以考虑尝试更换喉罩型号或种类，亦可更换为气管插管。4）按照以上处理思路诊断和处理喉罩位置和功能不良在临床上已得到广泛的应用，但是对于临床医师的经验要求较高。随着可视工具的不断普及,以纤维支气管镜为代表的可视工具在喉罩诊断和处理中的作用和地位不断提高，使喉罩的诊断和处理更加简单快捷。Up-Down：手法喉罩置入的过程中容易将舌体下推而影响对位,会厌可下折覆盖声门口造成气道梗阻。Up-Down 手法是指在喉罩尖端置入下咽部后,将喉罩轻轻地上下来回滑动几次，喉罩撤出 6cm 左右再重新置入，可复原舌体，同时可有效地解除会厌下折。喉罩撤出时通气罩不放气而重新置入时适当放气可能成功率更高。卫生职称还没过？备考有它更简单了！专业医学图库免费开放，万张医学图片等你领取！