text: 老年人潜在不适当用药的现状及应对策略
  本文来源：中华老年医学杂志, 2023,42(2) : 239-242.
  本文作者：李文彬 张蔷
  随着老龄化的加剧，老年人慢性病患病率呈逐渐增加的趋势，且共病越来越明显，药物仍然是治疗老年人慢性疾病的主要方法，老年人用药安全逐渐成为医学界关注的焦点。老年人多重用药和潜在不适当用药(PIM)易导致药物不良反应的发生，药物不良反应是造成潜在可避免伤害的常见原因。
  一、不合理用药的相关危险因素
  国内外学者通过Beers标准等工具确定PIM的相关危险因素。
  1．患者方面的因素：
  随增龄老年人出现记忆力减退、身体机能下降，对药物的耐受性下降，且其合理用药的知识匮乏，常出现擅自用药、自行选药。Alturki等应用多变量分析确定了与PIM相关的3个独立变量，认为年龄增长、女性性别和滥用药物是PIM发生的危险因素。研究显示，年龄70岁及以上的患者PIM占75.9%；而80岁及以上的患者，93.4%的患者在住院期间至少接受了1次PIM；故高龄是发生PIM的危险因素，此外性别也与PIM相关，但女性患者PIM的增加可能与女性体脂较高、生理情况、代谢以及激素水平相关。
  2．医源性因素：
  临床医师由于个人专业所限，缺乏临床药师的指导，只凭经验或仅有的药学知识用药，易导致药物选择偏差或多种药物联合应用。老年患者多重用药易导致PIM的发生，其与患者有关，也与临床医师滥用药物相关，尤其是处方药物的滥用，是PIM发生重要的危险因素。有学者进一步证实与PIM相关的重要因素是处方药物的数量，且无论应用哪种评价标准，药物的数量均是PIM的重要风险因素。
  3．其他因素：
  李悦等学者通过对12 756例老年患者的研究发现，除了患者性别、年龄、用药种数以外，其罹患疾病数以及住院天数也为PIM发生的潜在风险因素。而对于社区老年慢性病患者来说，患者的就诊次数是PIM发生的影响因素。
  二、老年人不合理用药的现状
  1．国内PIM现状：
  PIM是目前临床中的常见问题，尤其在老年患者中显著存在，代明彬对中国重庆地区817例住院老年人的研究结果显示，患4~8种疾病的老年人数比例占78.3%，用药超过5种的老年患者比例为68.5%，用药超过9种的老年人占34.8%。李悦等分析了2017年12 756例老年患者的医嘱信息，依据2019年版Beers标准，发现住院患者的PIM发生率为20.00%。而李蒙等分析了2019年某三甲医院6 511例老年住院患者，其中5 464例(83.92%)患者存在PIM问题。虽然数据来源于不同医疗单位，但住院老年人用药不当和药物不良反应发生率较高，PIM发生增高，也应得到重视。为此，Wang等学者随访了北京复兴医院就诊的508例65岁老年患者，研究结果显示，使用Beers标准确定的PIM是全因再入院的一个风险因素，在调整年龄、性别、共病等因素后，PIM仍是再住院的一个重要因素。故临床医生应加强对PIM的重视，开展常规的PIM评估，减少老年患者的不良健康结果。
  此外，我国非住院患者PIM发生率也较高，上海市社区968例老年慢性病患者中共有317例(32.7%)患者发生了412次PIM，邱珊娇等对45例老年患者的用药情况进行回顾性分析，根据Beers标准(2019)，42例次存在PIM。由此可见，PIM在我国老年人群中普遍存在，需要我们进一步关注，制定更加完善的预防和控制措施。
  2．国外PIM现状：
  一项采用魁北克综合慢性病监测系统(QICDSS)进行的回顾性队列研究结果显示，1 105 295例患者中，48.3%存在至少1次PIM。Alhawassi等利用沙特阿拉伯一家大型三级医院的电子病历数据进行了一项横断面回顾性研究，结果显示，4 073例老年患者中PIM的发生率为57.6%，其中39.9%的老年人发生过1次PIM，14.5%发生过2次PIM，3.3%发生过3次或更多PIM。在某些疾病中，PIM的发生率更高，黎巴嫩一项对心力衰竭老年患者的研究显示，80.0%的患者至少发生了1次PIM。
  此外，BolinA等对社区居住的1 607例老年人的PIM研究中，结合Fried衰弱表型研究发现，36.8%的老年人至少发生过1次PIM；而根据加拿大魁北克省老年社区居民为期1年的随访研究结果显示，其1/4的社区居住老年人持续暴露于PIM。Kim等研究结果显示，166 822例韩国老年患者中超过一半的老年患者接触了建议避免的药物，应密切监测其不良药物事件。
  由此可见，国内外PIM发生率均较高，但国内对社区老年人的研究范围以及样本量均偏少。PIM发生越多，衰弱、衰弱前期和行走迟缓的发生率就越高。PIM与再入院率和死亡率密切相关，PIM的发生以及频繁出现增加了临床用药风险，增加了药物不良反应的发生率，且增加了医疗成本，药物不良事件对老年人的健康和生活质量均产生重大影响。故需要减少临床多重用药，进一步合理处方结构，预防PIM的发生。
  三、PIM的应对策略
  1．老年综合评估减少PIM：
  老年综合评估(CGA)是老年医学服务的核心技术之一，是多维度跨学科的诊断过程，是从疾病、体能、认知、心理、社会和环境等多个层面对老年患者进行全面评估。曾平等研究显示，用药种类与共病数量呈显著正相关，且共病患者多重用药风险显著增加，多重用药也与日常生活活动受损、衰弱、疼痛、便秘显著相关。确定PIM与老年人常见老年综合征的关联，有助于预防、延迟和减少PIM的使用和相关的不良健康结果。目前研究认为，CGA可作为减少功能和认知状况较差的弱势群体PIM发生的潜在工具，故CGA有利于临床医师根据评估结果个体化用药，规范处方，减少PIM的发生。
  2．规范处方标准减少PIM：
  Kargar等对德黑兰医学科学大学附属5家药房的1 512张处方进行了研究，发现每张处方平均用药数为3.57，处方中含有全身抗菌药物和PIM的药物平均数量显著高于不含这些项目的处方(P<0.001)，认为有必要采取干预措施提高老年患者的处方质量，尤其是全科医生的处方质量。在临床工作中，Beers标准、老年人潜在不恰当处方筛选工具/老年人处方遗漏筛查工具(STOPP/START)能预防及避免老年患者不合理用药，而抗胆碱能认知负担(ACB)量表、用药适宜性指数(MAI)等与Beers标准结合应用，可以早期发现PIM，从而进一步提高老年患者的合理用药水平。
  3．医护协作减少PIM：
  护士参与药物管理和协调的过程，与医生协调、辅助医生诊疗过程可以减少PIM的发生、促进老年人合理用药。Martin等学者观察以药剂师为主导的教育干预与常规护理对社区老年人停用不适当药物的效果，结果显示，共纳入489例患者，6个月后，干预组248例患者中有106例(42.7%)停用不适当药物，而对照组241例中仅有29例(12.0%)(风险差异31%、95%CI：23%~38%)，干预组和对照组比较，镇静催眠药物146例使用者中有63例(43.2%)比对照组155例中有14例(9.0%)停用不适当药物(风险差异为34%、95%CI：25%~43%)；格列本脲62例使用者中的19例(30.6%)比对照组58例使用者中的8例(13.8%)停用不适当药物(风险差异为17%、95%CI：2%~31%)；非甾体抗炎药物33例使用者中的19例(57.6%)比对照组23例中的5例(21.7%)停用不适当药物(风险差异35%、95%CI：10%~55%)(P＝0.090)，可见药剂师主导的教育干预与常规护理均可减少PIM的发生，停止正在进行的PIM，且药剂师的教育干预效果更为显著。经验丰富的药师提出的解决PIM的替代治疗方案更易被患者所接受，以患者为中心的综合护理方法鼓励处方者和药剂师之间的合作，因此加强药师队伍建设、普及Beers标准等处方工具的认识和应用，将医师、药师、护士结合起来、互补互助能更加有效地减少PIM的发生。
  4．信息技术减少PIM：
  目前计算机技术逐渐在医院以及社区医疗机构普及，在网络和人工智能技术支持下，患者的身体状况、疾病状况以及用药信息得到了有效的统一，电子病历系统记录了每例患者的用药情况，医生以及药师可以随时调阅患者信息了解治疗过程，规避多重用药及药物不良反应。Schapira等基于Beers标准设计了去处方算法，在其所在医疗机构随机选择了879例PIM患者，将每例患者电子健康记录中记录的特定PIM的自动电子邮件警报用作提醒工具，培训后的初级保健医生负责解除处方的决定，试验中比较了处方干预前6个月和干预后12个月PIM的发生率，结果显示，各药物类别评分均有显著降低(P<0.05)，总体PIM发生率的绝对降幅为8.5%(相对降幅为51.4%)，可见通过电子系统以及计算机信息网络手段协助药物管理，优化用药是可行且有益的。将老年患者机体状况、疾病、临床状况等信息整合，再协同Beers标准等处方工具以及CGA等量表统一纳入电子用药管理系统中，有可能能够更加有效地控制PIM的发生。
  老年患者基础疾病多，常需要应用多种药物治疗，且用药复杂，易出现用药风险、发生药物不良反应。为降低PIM，临床医师、药师以及护士自身需提高对药物处方工具的熟悉和掌握程度，采用多种临床量表评估患者身体状况及病情，相互协作，应用电子信息网络等技术追踪随访患者，以制定合理的用药方案，减少PIM的发生。
  本文编辑：石婧