text: 文献速递丨通气方式对肺切除术术后肺部并发症的影响:一项随机对照试验
  术后肺部并发症（Postoperative pulmonary complications, PPCs）是指术后有临床表现的肺部异常，并对原发病的进程有负面影响的一些疾病类型或表现，这一词几乎涵盖了麻醉和手术后影响呼吸系统的任何并发症。PPCs是胸科肺手术后最常见的并发症之一，其发生率（14-59%）高于其他不需要单肺通气的大手术类型，是患者预后不良、住院时间延长、医疗费用负担增加以及死亡率增加的主要影响因素，并且难以预测。因此降低围术期肺部并发症风险成为衡量医疗质量的重要指标之一。同时，接受肺切除术的患者由于已存在肺部病变、手术侵入程度大、肺实质切除和与单肺通气相关的损伤因素，发生肺部并发症的风险显著升高。尽管越来越多地采取“肺保护”措施，但肺部并发症的总体发生率仍然很高。从临床研究角度来讲，PPCs主要包括以下七类：呼吸系统感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎。术后肺部并发症相关危险因素除上述表格，针对肺切除术后的影响PPCs发生率的危险因素还应该考虑以下几项：患者自身因素：肺动脉高压；内脏脂肪面积（VFA）；低白蛋白（＜35g/L)和低血红蛋白（＜100g/L）等。麻醉相关因素：液体管理；术后镇痛；呼吸机相关性肺损伤（ventilator induced lung injury，VILI）、呼吸机诱发的膈肌功能障碍（ventilator-induced diaphragmatic dysfunction，VIDD）、全麻药物等。手术相关因素：切口部位和手术体位；肺切除的范围等。目前已有的研究发现，与VCV相比，PCV在胸腹手术患者中提供更好的氧合，更低的吸气峰值压力，更低的炎症介质释放，改善动态顺应性。一项对109360例患者进行的回顾性观察试验显示，PCV组术后肺部并发症的发生率高于VCV组。2016年《Lancet Respir Med》上发表了一篇Meta分析，认为术中机械通气时的高驱动压与术后肺部并发症显著相关，这与2017年9月于《Anaesthesia》杂志刊发的一篇回顾性研究中PCV模式通气时驱动压高于VCV模式，进而导致术后肺部并发症增加的结果一致。但也有研究者从围术期气道峰压和肺顺应性方面进行研究，认为PCV模式能够降低气道峰压，提高肺顺应性，优于VCV模式。2017年5月，Xu等人对60例体重指数大于30的患者进行研究，发现肥胖患者行腹腔镜手术采用PCV通气模式可以改善通气，提高氧合，减少炎性因子的释放。肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategies，LPVS）是指在维持机体充分氧合的前提下，为防止肺泡过度扩张和萎陷，减少呼吸机相关性肺损伤的发生率, 从而保护和改善肺功能、减少肺部并发症和降低手术患者死亡率的呼吸支持策略，特别适用于PPCs高发人群。其主要方法包括小潮气量、个体化适度呼气末正压（PEEP）、间断肺复张和低吸入氧浓度等，其他辅助措施还包括俯卧位通气、高频振荡通气及液体通气疗法等。保护性通气策略已成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺损伤患者的常规管理策略，但是对所有手术患者实施保护性通气策略的证据不足。目前的主流观点推荐在腹部大型手术、长时间手术（＞3小时）、单肺通气、肥胖患者、合并肺部疾病的手术患者中采用保护性通气策略。在这项对肺切除术患者进行的随机对照试验中，肺保护性通气背景下的通气模式的选择对术后前7天内肺部并发症的发生没有影响。接受胸外科手术的患者发生肺部并发症的风险特别高，预防胸外科手术患者术后肺部并发症的最佳通气策略尚不清楚。本文是目前已知关于研究通气模式对肺切除术患者术后并发症影响的一项规模最大的随机临床试验，最终没有发现三组患者术后肺部并发症的主要结局有显著差异。本研究采用增强术后恢复途径和肺保护性通气策略，包括低潮气量、呼气末正压的最佳使用和间断肺复张策略，通常认为这些做法均可以降低术后肺部并发症的风险。三种通气方式都有不同的工作原理，与VCV相比，PCV的主要优势是具有较低的气道压力峰值，从而可能降低气压损伤的风险。PCV-VG模式结合了VCV和PCV的特点，可以通过减速流量提供恒定的潮气量，吸气气道压力最低模式。文章结果显示，VCV组患者的气道压力峰值高于PCV组和PCV-VG组，这与之前关于通气模式的研究一致。此外，在整个研究期间，VCV组患者的动态依从性低于PCV组和PCV-VG组。在VCV中，气道压力随目标体积呈线性增加。对肺手术通气模式的临床研究发现，显著降低气道峰值压力，改善气道动力学与动态顺应性是PCV和PCV-VG的优势。然而，以这种方式降低气道压力不太可能是一个临床优势。在单肺通气过程中，PCV模式下主支气管峰值气道压力的降低没有临床意义，本质上与回路阻力有关，因为压力几乎完全在气管导管中消散。虽然各组间在气道压力峰值和肺动态顺应性方面的差异有统计学意义，但这些差异很小，所有值均保持在正常范围内。常规测量气道压力并不能反映支气管压力，而且呼吸变量与可测量的临床结果的相关性尚不清楚。理论上，PCV和PCV-VG产生的高初始流量和大回路-足肺泡压力梯度导致潮气量分布更均匀，促进通气肺单位的补充。然而，在本文的试验中，应用呼气末正压和补充操作也可以使塌陷的肺再充气，并与呼吸力学的改善相关。因此，PCV和PCV-VG的优势可能被肺保护策略所抵消。此外，PCV仅对急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征患者有有益作用。另一种可能的解释是，由于手术和麻醉的持续时间相对较短，通过通气产生的肺保护作用不够显著，不足以对肺的预后产生影响。文章发现术后肺部并发症的分级和次要结局没有统计学意义的差异。虽然改变通气方式会带来肺泡力学和气体交换的改善，但这种差异仍然不足以引起临床结果的显著改善。本文尽管进行了双中心随机化，但三组之间有吸烟史的患者数量存在微小的不平衡。包括吸烟引起的影响修正的亚组分析并没有表明通过治疗的逻辑回归模型有显著的影响。由于干预的性质，麻醉医师对治疗的分配并不视而不见；然而，结果评估是由致盲研究者进行的，需要对以前患有肺部疾病的人群进行比较研究。思考文中提到：单双肺通气期间均调整呼吸频率以维持ETCO2 4-4.7kPa（30-35mmHg），但最后的结局指标记录却与之不符。通常认为单肺通气期间，为了避免过度通气，呼末二氧化碳的值应不会太低。如何理解？作者假设了PCV-VG组与VCV组或PCV组在主要结局中存在10%的绝对差异，从而去计算样本量，应如何理解10%的由来？（原文中并未对此数据做相关解释，是预实验的结论还是参考前人研究？）文章中并没有提及血气分析与驱动压这2项重要的监测指标，均影响主要结局指标的观察，应如何去考虑？是否可以理解为通过小潮气量而将驱动压限制在一定的安全范围内，但具体数值未提及。本文没有发现三组患者术后肺部并发症的主要结局有显著差异。对于肺部手术，单肺通气期间采用哪种机械通气模式更为合理？本研究采用了肺保护性通气策略，包括低潮气量、呼气末正压的最佳使用和肺复张策略，但却将PEEP值均设为5cmH2O，是为了均衡实验的设计，但这样的设计并未考虑到个体化差异，如何理解？这在一定程度上是否干扰了主要结局指标的测量？