text: 糖尿病视网膜病变新进展：早期预警指标有哪些？是血管病变的窗口吗？∣EASD中国之声
  编者按：糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见的并发症，最终可导致糖尿病患者失明，严重影响患者的生活质量，因此寻找糖尿病视网膜病变的危险因素并早期干预具有重要意义。另外，视网膜血管是唯一肉眼可见的小血管，其与全身其他器官的血管损伤之间的关系一直是人们关注的重点。EASD2022年会发表了一系列DR研究的进展，本刊邀请首都医科大学附属北京友谊医院的眼科主任医师黄映湘教授着重阐述研究成果重点并做精彩点评。早期预警指标：高血糖、高血压、吸烟、饮酒及不健康饮食——Maastricht研究背景和目标糖尿病神经病变发早在糖尿病视网膜病变之前发生，若能早期识别视网膜神经病变的危险因素，就可能早期干预，防止糖尿病视网膜病变的发生和进展。研究者使用基于人群的观察性队列研究的数据，研究了糖尿病视网膜病变危险因素与视网膜神经病变的关系。材料和方法研究者对于参与Maastricht研究的5666例参与者（50.5%为男性，平均年龄59.7±8.7岁，22.6%患有2型糖尿病）的横断面研究数据进行了分析，研究糖尿病视网膜神经病变的危险因素与视网膜敏感性（视网膜功能指标）和视网膜神经纤维层（RNFL）厚度（视网膜神经结构指标）的关系。针对潜在的混杂因素（年龄、性别、教育水平和重要心血管危险因素）进行校正后进行线性回归分析，并排除了性别和2型糖尿病这两个参数的交互作用。研究结果较高的HbA和较低的健康饮食评分（使用荷兰健康饮食指数）与较低的视网膜敏感性和较低的视网膜神经纤维层厚度（RNL厚度）相关;较高的饮酒量与较低的RNL厚度有关，但与视网膜敏感性无关;与从不吸烟相比，吸烟与较低的视网膜敏感性有关，但与RNFL厚度无关；与非2型糖尿病相比，2型糖尿病患者的24小时动态收缩压越高与较低的视网膜敏感性和较低的RNF厚度相关；较高的总胆固醇水平与更高的视网膜敏感性和更大的RNFL厚度（后者仅在2型糖尿病患者中）相关。性别没有改变以上任何已研究的关联。研究结论这项基于人群的研究发现，糖尿病视网膜神经病变的大多数危险因素与视网膜神经退行性改变独立相关。因此，早期预防糖尿病视网膜神经病变的危险因素可能有助于预防糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变是工作人群失明的首位疾病，引起眼科医师的密切关注，视网膜病变的预防与控制有赖于全身疾病的控制。肉眼不可见的糖尿病视网膜神经病变早于肉眼可见的视网膜血管病变发生。观察糖尿病患者是否存在视网膜神经结构或功能改变的危险因素有可能找到预防糖尿病视网膜病变的危险因素。Maastricht研究是一项基于人群的观察性队列研究，对其进行横断面研究（包含5666名参与者，22.6%患有2型糖尿病）发现：血糖越高（HbA越高）、饮食越不健康、吸烟、收缩压越高（尤其是糖尿病患者），越有可能导致视网膜功能下降；高血糖、饮食不健康、大量饮酒和收缩压过高（尤其是糖尿病患者）将导致视网膜神经纤维层变薄，且与性别无关，因此，糖尿病早期预防视网膜病变需控制血糖血压，注意科学饮食，视网膜神经病变的危险因素同样是糖尿病视网膜病变的危险因素。糖尿病视网膜病变专家共识认为高血脂仍是视网膜病变进展的危险因素，但该结果中总胆固醇水平越高，视网膜敏感性越高，视网膜神经纤维层厚度越厚，与我们临床上需要控制血脂的观点不同，有待进一步研讨。总之，糖尿病患者防盲工作需从全身控制着手。2型糖尿病：DR与蛋白尿和心血管疾病风险增加有关——Priority研究事后分析背景和目的评估2型糖尿病患者视网膜病变与蛋白尿、肾功能受损和心血管事件之间的关系。材料和方法研究者对前瞻性观察性Priority研究进行了事后分析。Priority研究纳入了1756例正常白蛋白尿的2型糖尿病患者并随访了三年，旨在研究蛋白组学预测因子（CKD273）对白蛋白尿恶化风险的预警作用。将糖尿病视网膜病变分为：非增殖型和增殖型，同时记录有无黄斑水肿和激光治疗史。用Cox比例风险模型来分析基线视网膜病变和微量白蛋白尿、慢性肾病和心血管事件的风险。校正因子包括性别、基线年龄、糖尿病持续时间、HbA、收缩压、eGFR、尿白蛋白-肌酐率和尿白蛋白组学预警因子等。研究结果入组时总共有287例（16.3%）患者合并糖尿病视网膜病变。与无糖尿病视网膜病变的患者相比，视网膜病变组患者年龄更大（62.7±7.7vs.61.4±8.3岁，=0.019）、病程更长（17.9±8.4vs.10.6±7.0岁，<0.001）、HbA水平更高（62±13 vs. 56±12mmol/mol，<0.001）。与无视网膜病变患者相比，基线时视网膜病变对白蛋白尿（n=197）、慢性肾脏病（n=166）和心血管事件（n=64）的校正后风险比分别为：1.54、0.89和2.56。研究结论与无视网膜病变组相比，糖尿病视网膜病变组发展到蛋白尿和心血管疾病的风险较高，但肾功能未表现受损。1型糖尿病：糖尿病视网膜病变的严重程度增加卒中风险背景和目标虽然视网膜血管状况被认为能反映大脑的血管系统，但关于这种关联在1型糖尿病中的数据有限。因此，研究者在1型糖尿病患者中进行该研究，试图揭示糖尿病视网膜病变的严重程度与卒中之间的联系。材料和方法研究者纳入了1994~2006年间参与芬兰糖尿病肾病研究的1327例1型糖尿病患者（平均年龄38.9±10.9岁，男性51.9%，35.9%合并肾脏疾病者）。从登记册中确定卒中事件并在医疗档案中核实。DR根据早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）量表进行分级。其中637例（48.0%）受试者有黄斑水肿记录。研究结果基线资料发现45.1%的患者为没有或轻度DR（ETDRS 10-30），16.0%为中度至重度DR（ETDRS 40-55），39.0%为增殖性DR（ETDRS 60-80）。在有黄斑水肿数据的患者中，74.9%患有黄斑病变（有临床意义的黄斑水肿）。在中位17.7（14.0~19.2）的随访年中，有133例（10.4%）患者出现卒中（包括97例缺血、27例出血、9例未分类）。使用Cox模型回归分析，对糖尿病病程、性别、收缩压和舒张压、BMI、低密度脂蛋白、甘油三酯和吸烟等进行校正后，发现：和ETDRS 10-30组相比，ETDRS 40-55组和ETDRS 60-80组缺血性卒中风险（HR分别为1.6和1.5）和出血性卒中风险（HR分别为8.1和17.4）显著增高（见下表）。黄斑病变是卒中的预测因子（见下表1）。在针对肾脏疾病进一步校正后，视网膜病变的严重程度（=0.081和=0.171）和黄斑病变（=0.063）对于任何类型的卒中都不再有统计学意义的差异。但在最终的Cox模型中，ETDRS 60-80仍然是出血性卒中的重要预测因子（HR：10.2，=0.033）。表1.按糖尿病视网膜病变和黄斑病变严重程度划分的每10万人年发病率（IR）和风险比（HR）研究结论卒中的发病率随着DR的严重程度和黄斑病变的患病率的增加而增加。在包括存在肾脏疾病的糖尿病患者人群中，增殖性糖尿病视网膜病变都是出血性脑卒中的预测因子。视网膜血管是唯一肉眼可见的小血管，糖尿病视网膜病变作为糖尿病重要的，也是严重的并发症之一，一直是眼科医师关注的重点疾病，视网膜病变与全身其他器官的血管损伤之间的关系揭示着糖尿病并发症的发生发展。Priority研究是包含1756例正常白蛋白尿的2型糖尿病患者，随访了3年的一项前瞻性观察性研究，其主要研究目的是寻找肾功能早期损伤（蛋白尿）的预警因子，对其数据进行事后分析发现，年龄越大、血糖越高、糖尿病病程越长，发生糖尿病视网膜病变的可能性越大；即便肾功能化验检查正常，有视网膜病变患者蛋白尿发生几率更大，发生心血管疾病的风险更高。其结果证实：糖尿病视网膜病变与肾血管、心血管病变的发生存在一定相关性。在糖尿病视网膜病变与脑卒中的关系的研究中，研究组发现各种类型脑卒中的发病率随着糖尿病视网膜病变的严重程度和有临床意义的黄斑水肿的患病率的增加而增加。无论有无肾脏疾病，1型糖尿病患者的增殖性糖尿病视网膜病变都是其出血性脑卒中的预测因子。总之，视网膜血管作为唯一肉眼可见的小血管，对肾功能损伤和心血管事件可能有预警作用，对于1型糖尿病患者，增殖性糖尿病视网膜病变增加出血性脑卒中的可能。正如眼科医师一直很重视血糖、血压、血脂的控制对延缓视网膜病变恶化的作用，这两项研究反映了糖尿病视网膜病变可能为全身血管并发症的预警窗口，可以给内分泌医生一个有效的提醒。黄映湘 教授首都医科大学附属北京友谊医院医学博士，眼科主任医师 副教授，硕士研究生导师首都医科大学附属北京友谊医院 眼科 副主任北京友谊医院平谷医院 眼科 执行主任首都医科大学眼科学院眼血管病多学科诊疗中心主任医师社会兼职：中国微循环协会眼微循环专业委员会青年委员会 副主任委员中国医师协会眼科医师分会 眼科药物治疗学组委员  中国女医师协会眼科专委会委员    “一带一路眼科联盟”委员海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专委会黄斑病学组委员中国中医药信息学会眼科分会 常务理事 北京中医药学会眼科专业委员会 常务委员  长期从事眼底病和白内障的诊治。声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。（来源：《国际糖尿病》编辑部）