text: 生物学宽度概念在口腔种植中的结构、尺度及功能意义（上）
  1962年，Cohon根据Gargiulo等的研究提出了天然牙中存在生物学宽度，即龈沟底与牙槽嵴顶之间约2 mm的恒定距离，结构上包括结合上皮（宽约0.97 mm）及结合上皮根方和牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织（宽约1.07 mm）。在口腔种植的应用中，学者们发现了与天然牙类似的现象，于是在1991年，Berglundh等提出了种植体周围生物学宽度的概念。单从字面意义上理解，种植体生物学宽度是一个几何尺度上的概念，即从种植体周围黏膜顶端到种植体-骨结合开始位点的较为恒定的距离，宽约3~4 mm。但在学术交流中提及这一概念时，学者们常讨论的是种植体周围特定的结构，包括上皮组织层（龈沟上皮和结合上皮）与上皮根方和种植体-骨结合开始位点之间的纤维结缔组织层。此外，种植体生物学宽度概念更重要的意义体现在其功能方面，它既是保护种植体的一道屏障和有利于种植区软硬组织的重建，更是指导种植外科与修复临床工作的重要参考。下面笔者就口腔种植体周围生物学宽度在结构、尺度及功能三方面的意义进行综述。天然牙的生物学宽度是指龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离，在组织学构成上包括结合上皮及其根方和牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织。结合上皮由非角化复层鳞状上皮构成，靠基底板和半桥粒与釉质相附着，而结缔组织主要由胶原纤维构成。种植体周围生物学宽度的结构和天然牙具有相似性，是由上皮组织层和其与种植体-骨开始结合位点之间的结缔组织层构成。种植体生物学宽度的形成是一有序的、有规律的及多种因素参与的过程。种植手术后血管周围有大量中性粒细胞浸润。随后，种植体周围黏膜以富含细胞和血管结构的结缔组织附着在种植体表面，并开始形成上皮屏障。最后，结缔组织形成良好并富含大量的胶原和成纤维细胞。在结构上，天然牙和种植体周围的生物学宽度的差异主要表现在：与牙槽嵴顶位置关系不同；组织学构成不同，种植体生物学宽度的构成纳入了龈沟上皮；结缔组织中的纤维的构成不同，种植体表面仅有水平和环形纤维。种植体生物学宽度在超微结构上表现为：上皮组织层是由龈沟上皮和结合上皮构成，结合上皮通过其半桥粒和基底层与种植体发生结合。牙龈上皮细胞中的半桥粒是高度特化的整合素介导的上皮附着结构，通过建立连接使细胞牢固地黏附于种植体表面，连接基底膜和胞内角蛋白丝，在分子层面上主要是由整合素α6β4和网蛋白构成。半桥粒主要存在于种植体周围上皮-种植体界面的下部区域。牙龈上皮内的基底膜是在电子显微镜下由密板和透明板构成，主要是由层黏连蛋白-332组成，包含3个二硫键连接的多肽链（α3、β3、γ2），多肽链在内质网上组装成十字形异三聚体，其主要通过关键基底层蛋白（层黏连蛋白和巢蛋白-1）吸附于种植体表面。结缔组织层类似于瘢痕组织，在组织学上主要是由胶原纤维和成纤维细胞构成。纤维结缔组织富含大量的胶原纤维，仅形成水平和环形纤维，靠近上皮组织的结缔组织缺乏血管，且伴有少量炎症细胞的浸润。有学者认为，种植体周围有50~100 μm厚的无血管结构的结缔组织包绕，以环形胶原纤维为主，其外部为富含血管的结缔组织。结缔组织中的成纤维细胞分布在种植体周围，与种植体长轴平行排列。Cohon提出，天然牙的生物学宽度的尺度是2.04 mm，包括0.97 mm宽的结合上皮层和1.07 mm的纤维结缔组织层。种植体周围的生物学宽度的尺度在不同的研究当中存在差异，但3~4 mm的生物学宽度是较为一致的。Negri等将锥形埋置式内连接的种植体植入比格犬模型后发现，种植体生物学宽度为3.07~3.51 mm，其中上皮组织宽1.64~1.93 mm，结缔组织宽1.21~1.32 mm。Hermann等将不同大颗粒喷砂酸蚀表面（sand blasted large grift acid-etched，SLA）处理面积的种植体植入雄性猎狐犬模型后得出，其生物学宽度为2.84~3.80 mm，包括1.33~2.31 mm宽的上皮组织和1.28~1.70 mm宽的结缔组织。有研究表明种植体表面性状与细菌入侵有关，SLA处理面积较小的种植体易受细菌影响，因此SLA处理面积较小的种植体形成的软组织屏障更长，以保证其下方种植体的长期稳定性。综上所述，种植体周围生物学宽度的尺度在3~4 mm以内，包括2~3 mm的上皮组织和1~2 mm的纤维结缔组织。种植体龈沟底即结合上皮最冠方难以确定，因此种植体周围生物学宽度纳入了龈沟上皮，这可能是种植体生物学宽度在尺度上大于天然牙生物学宽度的原因之一。天然牙的生物学宽度的尺度不是恒定的2 mm，Vacek等的研究表明有些患者的牙龈乳头能在6~7 mm内稳定存在，可能是由于其天然牙的生物学宽度在3~4 mm所致。类似的，在形成了稳定的长结合上皮结构的情况下，种植体周围生物学宽度可能大于4 mm，说明患者本身存在更大的生物学宽度尺度。而对于纯莫氏锥度连接设计的种植体，如：Bicon®和Ankylos®种植系统，可能天然具有“更大”的生物学宽度，临床上一般建议将其植入牙槽嵴顶下2 mm甚至更深。在这种情况下，骨组织能够在该系统种植体平台上方稳定，并形成一个供基台穿越的通道。由于该通道的存在，若按种植体生物学宽度的传统定义（牙龈边缘到种植体-骨结合位点的距离），则纯莫氏锥度连接种植系统的种植体生物学宽度在尺度上可能远远大于4 mm。但该类种植体能够形成其他很多系统不能形成的这种稳定的通道，可能的原因主要包括其采用莫氏锥度连接大大减少了种植体-基台连接处的泵效应、种植体微动以及细菌的入侵。但应该注意到，若以种植区牙龈边缘到种植区稳定的骨最高点作为生物学宽度，则纯莫氏锥度连接的种植体生物学宽度在尺度上仍可能满足3~4 mm的范围，这可以理解为生物学宽度在种植体植入后的静态表现。另外，从动态的表现来看，包括笔者在内的许多学者对临床上植入纯莫氏锥度连接的种植体的患者进行长期随访，1年以后不但发现部分种植区周围牙龈组织未发生明显的退缩，甚至还陆续发现骨组织冠向生长。若按种植体生物学宽度的常规定义，虽然这时骨组织位置变化了，但其生物学宽度在尺度上并未发生变化，因为种植体骨结合位点并未变化。但此时，若以种植区稳定的骨最高点为计算起始点，牙龈边缘到该点的距离在尺度上依旧满足3~4 mm的范围。对纯莫氏锥度连接的种植体生物学宽度进行的这种静态和动态观察，促使研究者重新审视种植体生物学宽度的传统定义。笔者认为可以对其进行一个修正，即种植体生物学宽度应以种植体周围稳定的骨最高点为起点，该点应位于种植体表面或其冠向延伸面上。这种稳定的骨区别于碟形骨吸收时，在水平方向上远离种植体表面及其延伸面的骨最高点。修正后的定义可以解释各个种植系统生物学宽度在尺度方面存在的表面上的差异，并且更加有利于理解生物学宽度的功能意义。本图文转摘自网络，转载仅做分享不用于商业收费观看，仅供行业专业人士参考及交流，不代表本网站赞同其观点，也不代表对文中涉及到的药理或实验操作过程做过验证，不视为医疗意见或建议。本网站不对上述摘录的完整性、准确性和真实性负责。