text: 智齿阻生相关因素分析
  智齿是人类的第三磨牙，牙齿生长在人类的颌骨上，颌骨的生长发育大约十八岁完成，智齿的正常萌出也在十八岁左右，因此第三磨牙俗称“智齿”。智齿平均每人长有2-3颗，最多一人可长有4颗。但是，由于智齿在颌骨生长、发育和萌出过程中常常受到各种因素的影响和干扰而不能正常萌出，据不完全统计上颌阻生智齿占8.5％，下颌占52.4％。可见阻生智齿之多，波及人群之大。那么，哪些因素造成智齿阻生呢?我们先从颌骨的生长发育开始分析。
  一、颌骨的生长发育
  颌骨分上颌骨和下颌骨，上颌骨的下端和下颌骨的上端为牙槽嵴，上、下牙槽嵴上先有20颗乳牙长出，后有28颗-32颗恒牙替换萌出。上下颌牙列形成马蹄铁形状，上下颌牙与牙之间形成咬合关系。6岁左右，第一磨牙萌出，俗称“六龄齿”。上、下六龄齿形成咬合关系后也确定了牙合关系。上颌牙弓覆盖在下颌牙弓上。虽然这时上、下颌骨的生长发育还在同时进行，但下颌骨的生长发育在上颌骨生长发育和牙合关系控制下进行的。
  (一)下颌骨的生长发育
  下颌骨由第一腮弓的下颌突发育而成，首先在下颌突的中心形成一条下颌软骨，又称Mechel软骨。胚胎第6周时，该软骨已完全形成，在Mechel软骨侧方位于切牙神经和颏神经交角处出现结缔组织聚集区，分化成骨细胞、出现膜内骨化，形成最初的下颌骨。骨化从此中心在下牙槽神经的下方逐渐向后扩展，沿切牙神经的下方向前扩展，形成骨组织。
  同时骨化也在上述神经的两侧向上扩展，逐步形成下颌骨体部的内、外侧骨板和下牙槽神经管和切牙神经管。下颌支是由另一个骨化中心发生的，首先在下颌孔的后上方出现一致密的胚胎性结缔组织，以后出现骨膜内成骨，骨化形成下颌升支和喙突。
  髁突在下颌支骨化中心的后方，是一个锥形的软骨，髁突软骨与下颌骨体的骨化中心融合形成下颌骨。髁突软骨随生长发育发生软骨内骨化并形成髁头。在接近出生时，髁突与下颌体融合出即下颌角处骨组织不断形成，并出现肌肉的附着，使结合增强，同时髁头的生长使髁突高度增加。但下颌骨的生长大部分是出现在出生后。
  出生后下颌骨的生长发育主要有两种方式，除髁突处软骨内成骨外，下颌骨的大小的增加主要是由骨膜内成骨形成的。这种骨膜下骨表面基质的沉积又与肌肉的作用、髁突的生长和牙的萌出有关，并由此决定下颌骨的生长，符合功能性生长的理论。
  1、下颌骨体部垂直方向的生长 随着下颌骨内牙胚的发育，牙槽骨也在发育;同时下颌骨下缘也不断有新骨形成，使下颌骨体的垂直高度增加。
  2、下颌骨前后方向的生长 主要依靠下颌升支后缘的骨形成和前缘的骨吸收，使下颌升支后移，下颌骨延长。同时骨形成比骨吸收快，升支宽度增加。下颌骨长度生长不足，是造成智齿阻生的一个重要原因。
  3、下颌骨内外方向的生长 骨板外面有新骨沉积，骨板内面有相应的骨吸收，使下颌骨体积增大，同时骨板得以保持一定的厚度。
  4、下颌髁突与喙突的生长 髁突是下颌骨的主要生长中心，是颌面骨中最后停止发育的。胎儿期时在已形成的骨化髁突和喙突表面出现继发性软骨，软骨仍在不断增厚，同时靠近骨组织侧逐渐骨化，由于髁突软骨和喙突软骨的不断增生和骨化，使下颌升支和喙突不断变长。大约到20-25岁髁突才完全骨化不再生长。
  (二) 上颌骨的生长发育 上颌骨由第一鳃弓的上颌突、侧鼻突和中鼻突共同发育而成，分别形成后牙区上颌骨、上颌骨额突和前颌骨。上颌骨是通过骨膜内骨化发育的，骨化中心位于眶下神经发出上前牙神经处和前颌骨处，从骨化中心向各个方向生长，向下形成上颌骨额突，向后形成颧突，向内形成腭突，向下形成牙槽突，向前形成上颌的表面组织。
  新生儿的上颌骨结构致密，短而宽，以后主要是骨的表面增生和骨缝的间质增生而向下、向前及向外生长，使上颌骨的长度、宽度和高度都有所增加。上颌骨的外侧骨板较内侧骨板薄，而上颌智齿所在的上颌结节骨质也较薄。
  上颌窦在胚胎三个月时开始形成，出生时仍是一个始基结构，直径约5-10mm。其发育主要在出生后，12~14岁上颌窦发育基本完成，以后由于上颌窦向牙槽突方向生长，使上颌窦与牙根十分靠近，18岁时发育完全完成。
  二、智齿的生长发育和萌出
  (一) 智齿的生长发育
  牙的生长发育是一连续过程，包括牙胚的发育、组织形成和萌出。智齿的牙胚4-5岁时在下颌支内开始形成，7-10岁时开始形成硬组织，在17-21岁时开始萌出。
  1、牙胚的发育
  牙胚是由牙板的末端结缔组织细胞增生形成的，主要由三部分组成：
  成釉器：起源于口腔外胚层，形成釉质。
  牙乳头：起源于外胚间叶，形成牙髓和牙本质。
  牙囊：起源于外胚间叶，形成牙骨质，牙周膜和固有牙槽骨。是包绕在成釉器及牙乳头表面的外胚间叶结缔组织，在牙萌出过程中有重要作用。
  乳牙胚形成后，在牙胚舌侧下端会形成相应的恒牙胚，而恒磨牙牙胚是由牙板后方游离端向远中生长形成，并与上下颌弓的长度保持一致。开始时颌骨没有足够的空间容纳这些牙胚，因此上、下磨牙发育时其合面先分别朝向远中、近中方向，后由于颌骨的发育以及牙根的生长而移到正常位置。
  2、牙体组织的形成
  牙硬组织的形成从生长中心开始，磨牙的生长中心位于牙尖处，各生长中心形成生长叶，生长叶融合处形成发育沟。
  (1)釉质和牙本质的形成 成牙本质细胞先形成一层牙本质并向牙髓中央后退，紧接着成釉细胞分泌一层釉质并向外周后退，如此交叉进行，层层沉积，直至达到牙冠的厚度。智齿牙冠完全形成大约在12-16岁。(见图1)
  (2)牙根的形成 牙冠即将完成发育时，牙根开始发生。牙根的生长来自于上皮根鞘，上皮根鞘内侧包绕的牙乳头可分化成成牙本质细胞，形成根部牙本质，其内牙乳头形成牙髓。上皮根鞘继续生长离开牙冠向牙髓方向呈45 角弯曲，形成一盘状结构，称为上皮隔。上皮隔围成一个向牙髓开放的孔，这是未来的根尖孔。
  这是多根牙根分叉区形成前的牙根发育方式，多根形成时，首先在上皮隔上长出两个或三个舌形突起，与对侧突起相连，将单一孔分割成两个或三个孔，将来形成两个根或三个根，每个牙根的生长速度相同。在牙根的发育过程中，上皮隔的位置保持不变，随着牙根的伸长，牙胚向口腔方向移动，并为牙根的继续生长提供间隙。(见图2)
  3、牙周组织的形成：
  牙根形成时，其周围牙囊内细胞分化为成牙骨质细胞、成纤维细胞、成骨细胞，分别形成牙骨质、牙周膜、牙槽骨。
  (二)智齿的萌出
  牙萌出是指牙冠形成向合面方向移动，穿过骨隐窝和口腔黏膜达到功能位置的一个复杂过程。
  1、萌出机制
  牙萌出是一个多因素参与的复杂过程，对其萌出机制还不是十分确定，萌出过程中主要有以下两种生物学行为：
  ⑴牙槽骨的吸收
  牙萌出的过程中，牙槽骨隐窝内存在广泛的骨改建，在合方出现破骨细胞调节的骨吸收，而在发育中牙根周围的基底部区域则出现骨新生。牙槽骨吸收使恒牙胚合方引导管增宽，从而能容纳牙冠通过，此过程在牙萌出中有重要意义，对于埋伏在牙槽骨中的未萌牙齿，萌出的关键是骨吸收形成萌出通道。另外，发育中的牙齿根尖部的新骨形成也是牙萌出动力之一。
  ⑵ 牙囊的作用
  牙萌出时合方骨组织吸收形成萌出通道、根分叉区的骨形成、牙根生长以及基底部骨沉积将萌出中的牙齿移动到萌出通道上,这些事件均由牙囊调控，合向、周围以及根尖部牙囊均发生变化。合向部位的牙囊与口腔黏膜固有层相连，形成引导管，牙萌出时此处牙囊单核细胞增多，并接收成釉上皮发出的信号，然后迁移至骨陷窝表面转化成破骨细胞并吸收牙槽骨形成牙萌出通道随着牙齿冠方移动.
  牙根随之生长来填充被动产生的空间，根尖部的牙囊组织为牙根形成提供必要的空间并引导牙根向正常方向生长，基底部牙槽骨的沉积也是牙萌的动力之一;在牙根周围，牙囊组织形成牙周膜,其中占多数的成纤维细胞收缩可带动牙周膜纤维收缩，牵引牙齿向萌出方向移动，这种变化牙进入口腔后起开始发生。另外，牙囊还可以分泌调控因子与星网状层分泌的细胞因子相互作用调控牙的萌出。
  有学者认为恒牙胚在牙槽骨中处于一个流体静压力平衡系统中，乳牙受咬合力或正畸力后，平衡被打破，围绕恒牙胚的牙囊将受到的流体静压力转变为细胞内外基质的生物化学信号，产生一系列形态学、细胞学和生物化学改变，进而对牙齿萌出起调节作用。
  2、萌出过程 可分为以下三期：
  ⑴萌出前期 主要变化是牙根形成过程中，牙胚在牙槽骨内的移动。这种移动有两种方式进行，一是牙胚的整体移动，二是牙胚一部分保持固定而另一部分继续生长使牙胚的中心发生改变。前者是指颌骨发育时，由于骨组织吸收及其相反方向上的骨组织形成，造成牙胚整体向骨形成方向移动;后者指牙根形成时，上皮隔处于固定位置，牙冠逐渐向口腔黏膜方向移动，牙槽突高度也增加。
  ⑵萌出期 牙通过萌出通道进入口腔到咬合接触，从牙根形成2/3开始。智齿萌出一般在17-21岁。
  ⑶萌出后期 也叫功能性萌出期，当牙萌出到咬合建立后，周围牙周组织和骨组织改建，根尖牙骨质和牙本质沉积，根尖部完全形成，一般要经过2-3年时间，智齿牙根完全形成大约在18-25岁。合面的不断磨耗也由牙的轻微合向移动补偿，此外牙也有轻微的侧向运动。
  三、颌骨、智齿发育与智齿阻生的关系
  (一)先天性因素
  1、颌骨发育的退化
  随着食物的不断精细，人类咀嚼功能减退，颌骨生长发育也有明显退化，主要表现为下颌支与颌弓的长、宽、高均有减小，其中以下颌支宽度和牙槽后退最为明显。另外，下颌角随年龄增大而变小、下颌支前缘的吸收减少、下颌长度生长不足等也是导致下颌智齿阻生的原因。
  2、磨耗性间隙
  原始人类的牙齿的高度和近远中宽度不断磨耗，使后面的牙齿可依次向近中倾移，由于邻牙间的磨耗，智齿有充足的空间可以萌出，避免埋伏阻生。而现代人类因为牙齿磨耗减少，智齿萌出时间又推迟至18-25岁，颌骨的生长已近停滞，智齿萌出受到阻力加大。
  3、遗传性与血统混杂
  遗传和血统混杂也是原因之一。遗传性状的表现分三种类型：一为混合型，二为混杂型，三为互斥型。混合型是两亲特征的混合，后代形成新的与任意亲体不同的性状。混杂型是指后代表现父母两方形状的混杂。互斥型是指后代仅表现为某一个亲体单独的遗传性状。
  4、病理因素
  某些全身疾病或局部病变科影响下颌长度的发育，导致牙齿错乱或阻生，如先天性异常下颌综合症、软骨发育不全，还有内分泌疾患，如甲状腺机能减退，或脑下垂体机能减退，也可影响颌骨的生长，牙齿迟萌，智齿阻生。颌骨受到外伤或者是感染或颞颌关节强直等疾病可使颌骨生长紊乱而至牙齿阻生或牙列错乱。
  (二)后天性因素
  1、智齿冠牙合面倾斜角度的变化及牙根形态改变。
  如前所述，下颌智齿是在下颌支内开始发育的，开始时其牙合面与下颌平面呈一定角度即前倾角，要获得正常的萌出，必须经历直立过程，前倾角越小越有利于萌出。前倾角的改变可能是智齿牙冠近中和远中部分、近中和远中根的生长速度不完全一样造成的。若牙冠近中部分和近中根的生长先于或大于牙冠远中部和远中根的生长，可能会使智齿直立萌出，在x线片上往往可以见到一向远中弯曲的近中根，并且比远中根稍长;若牙冠远中部分和远中根的生长先于或大于牙冠远中部和远中根的生长，可使智齿向近中倾斜，出现近中阻生，在x线片上往往可以见到一向近中弯曲的远中根，并且比近中根稍长。
  2、 第二磨牙远中与下颌升枝距离
  第二磨牙冠的远中外形高点到下颌升枝的水平距离要大于或等于第三磨牙近远中冠的距离，智齿才有萌出的可能。(见图3和图4)
  4 前伸咬合。右下智齿阻生有二个因素：一个是冠部的倾斜角度;另一个是智齿近中缘与第二磨牙远中间隙小。
  3、第二磨牙远中与智齿近中冠缘间隙
  即使第三磨牙冠的咬合面、倾斜角度小于35度或能够萌出的角度，即使第二磨牙冠的远中外形高点到下颌升枝近中的间隙能够达到第三智齿萌出，如果第三磨牙近中缘与第二磨牙远中冠、颈或根的距离非常近或已经接触或堪入，那么智齿也不能够达到萌出的目的，因此，第二磨牙远中冠、颈根水平与第三磨牙冠的近中切缘的水平距离也是智齿是否萌出的因素之一。
  4、第一磨牙咬合关系与智齿阻生
  上下颌牙列咬合关系与智齿是否萌出有关，日常我们见到反合的患者日常很少见到智齿阻生的现象，而小合畸形的患者不单是第三磨牙常常发生阻生，而且前牙也常常出现牙列拥挤，那么智齿阻生为什么频发于下颌，临床发现下颌阻生智齿与上下第六牙的颌关系以及上颌牙列对下颌牙列的覆盖关系相关联。