text: Desigualtats de gènere en salut pública – Espai Fàbrica
  Desigualtats de gènere en salut pública
  Interessant anàlisi de les desigualtats de gènere que existeixen en salut pública. Article escrit per la metgessa Carme Valls-Llobet, directora del programa Dona, salut i qualitat de vida del CAPS.
  Biaix de gènere en medicina
  El biaix de gènere en medicina s'està manifestant de tres formes diferents: en primer lloc, partint de la suposició que els problemes i els riscs per a la salut de dones i homes són iguals, quan no ho són; en segon lloc, partint de la base que hi ha diferències biològiques i psicològiques on, finalment, només hi ha semblances; i en tercer lloc, partint de la suposició que els problemes de salut només són provocats per la discriminació cultural i social, sense altres interferències basades en les diferències biològiques.
  El que m'agradaria ensenyar-vos és que només una visió dels problemes de salut basada en el biològic, psicològic i social ens pot aportar un model per a estudiar les desigualtats de gènere en el terreny de la salut. El nostre equip treballa amb el model de salut proposat per M. Frankenhauser per estudiar les diferències de gènere en relació amb l'estrès laboral. Aquest model, que pretén estudiar les diverses causes que provoquen conseqüències per a la salut, es basa en analitzar les demandes socials i les condicions de treball que afecten una persona, el suport social i les diferències biològiques i psicològiques entre dones i homes.
  I. La mirada androcèntrica
  Els problemes de salut no són visibles, perquè hi ha un biaix inconscient que els problemes de homes i dones són semblants i que és possible extrapolar-los.
  1. Molts assaigs clínics s'han fet només entre homes, suposant que els resultats es podien aplicar automàticament a les dones: estudi de fàrmacs antilipidèmics, efectes secundaris del tabac, mortalitat i morbiditat després d'un infart de miocardi, estudi dels factors de risc per a cardiopatia isquèmica…
  Dècades d'investigació en prevenció, mètodes de diagnòstic i programes d'intervenció han inclòs només homes com a subjectes de la investigació:
  · Administration cooperative Study (Murphy et al., 1977): Beneficis de la cirurgia coronària en grup de pacients homes amb angina de pit.
  · Physicians Heart Study (Manson, Grobbee and Stampfer, 1990): aspirina per prevenir els atacs cardíacs en homes, 22.000 subjectes homes.
  · Multiple Risk Factor Intervention Trial (1982), 12.000 homes
  2. Els factors de risc i els protectors per a la salut detectats en homes s'han extrapolatdirectament a les dones (per exemple, l'efecte de l'àcid acetilsalicílic contra els problemes cardiovasculars en l'home no s'han pogut demostrar en la dona). Per contra, factors de risc que són crucials per a la salut de les dones, com els causats per la sobrecàrrega desigual en l'atenció a la família i la feina domèstica, encara han de ser plenament investigats.
  De fet, els factors de risc relatius a la mort sobtada derivats del Framingham heart Study, després de vint-i-sis anys de seguiment, són diferents per a homes i dones. Per a homes són, per aquest ordre: l'edat, el colesterol sèric, el nombre de cigarretes fumades a diari, el pes relatiu, i la tensió arterial sistòlica. En canvi, en les dones els tres principals predictors van ser l'edat, la capacitat vital, i l'hematocrit; i com a dada marginal, en dones grans, el colesterol i la glucosa (Schatzkin, 1984).
  La relació entre la teràpia estrogènica i la malaltia cardiovascular s'ha estudiat molt menys que els factors de risc en l'home. L'assaig clínic HERS que usa teràpia hormonal substitutiva en dones que ja havien tingut problemes cardíacs, front a placebo, ha obtingut uns resultats sorprenents després de quatre anys de seguiment. El seu darrer informe assenyala que no s'han trobat diferències en la incidència de problemes cardiovasculars entre el grup tractat i el placebo, cosa que contradiu les suposicions prèvies, molt esteses, que la teràpia estrogènica té un efecte protector sobre les coronàries. De fet, es van presentar un considerable major nombre de morts per trombosi durant els dos primers anys de l'estudi entre el grup tractat amb teràpia hormonal substitutiva (HERS 1998).
  3. En les anàlisis de dades multivariades, el sexe s'ha inclòs com a variable, però serveix de vegades com un potencial factor confusor més que com una variable predictiva o pronostica si no es fa un esforç suplementari. Els seus efectes són controlats a efectes estadístics i posteriorment ignorats (Stephenson). Enquestes i qüestionaris obliden preguntes relatives a les condicions de vida i a diferències en la sobrecàrrega de feina, així com la doble jornada, i una pregunta tan simple com el número de persones que viuen en la mateixa llar, podria ajudar-nos a obtenir una visió més realista (I. Rohlfs).
  II. Se suposa que només hi ha diferències psicològiques i biològiques on existeixen només situacions semblants.
  1. Sabem que l'esperança de vida de les dones és més dilatada que la dels homes (7 a 10 anys). Basats en aquesta informació, seria possible creure que no és necessari fer cap investigació sobre la salut de les dones, perquè la seva vida està protegida de forma natural. La societat i els professionals de la salut podrien creure que la dona gaudeix d'un millor estat de salut que l'home. Però si estudiem quants anys viscuts de més ho són amb qualitat de vida, hi ha una gran similitud entre dones i homes. Les dones presenten una incidència més alta de morbiditat i de discapacitats durant la seva vida que els homes, sobretot perquè acumulen moltes més malalties cròniques que els homes (Valls-Llobet, C., 1991).
  2. La noció que existeixen diferències intrínseques entre tots dos sexes es basa en la consideració que la salut de les dones és només reproductiva, i molts professionals sanitaris i polítics creuen que la salut de les dones es relaciona només amb l'embaràs, l'anticoncepció, la planificació familiar i, recentment, amb la menopausa. Els trastorns menstruals són encara un tema «tabú» per a l'assistència primària i són invisibles per a la recerca científica. Una conseqüència d'aquesta visió en els serveis assistencials és l'establiment de les unitats que atenen «problemes de les dones» o «unitats d'atenció a la dona», segregades de les unitats d'atenció primària, fet que fa oblidar la similitud de problemes de salut entre dones i homes i obstaculitza la real introducció d'una mirada de gènere no esbiaixada en l'atenció primària, en medicina interna i en les altres especialitats mèdiques, principalment la cardiologia.
  3. Les actituds dels metges d'atenció primària cap als pacients (homes i dones) van ser estudiades per Berstein i Kane el 1981. Es va estudiar les actituds de 253 metges i metgesses d'atenció primària front a l'expressivitat dels problemes de la salut o del sexe de les/els pacients. Es va observar que el 25 % de les dones eren catalogades com a pacients que es queixaven en excés; els símptomes de les pacients eren més fàcilment atribuïts a influències emocionals que els dels homes, i les malalties de les dones van ser classificades com a psicosomàtiques en els 26 % dels casos, front a només el 9 % en el cas del sexe masculí. Els metges/esses aprecien sovint que les demandes dels pacients homes són més serioses i també és més probable que valorin un component psicosomàtic si la pacient és del sexe femení (Colmeco, 1983).
  4. Se suposa que hi ha diagnòstics diferents amb major prevalença en les dones que en els homes, sense que estiguin provats (les dones són més depressives, més ansioses, o senten subjectivament més dolor…), quan potser es podrien obtenir diagnòstics més rigorosos si s'usessin mètodes de diagnòstic més adequats als problemes (moltes malalties endocrines subclíniques i clíniques causen símptomes semblants a quadres ansiosos depressius). Un estudi fet per Ann Hohmann el 1989 va demostrar, amb l'anàlisi de dades de l'assistència dels Estats Units, que les dones rebien més ansiolítics i antidepressius que els homes, però no rebien hipnòtics, barbitúrics i antipsicòtics. S'ha comprovat la prescripció d'altes dosis de tranquil·litzants a les dones com a pràctica habitual, inclòs en la primera visita sense haver fet cap tècnica exploratòria (Ashton, 1991). Les conseqüències a llarg termini d'administrar ansiolítics i antidepressius, quan no hi ha hagut o hi ha un correcte diagnòstic biològic o social, no han estat analitzades, però s'haurien d'incloure en el capítol de mala pràctica professional.
  III. Se suposa que els problemes de salut són provocats només per algunes causes socials o culturals sense altres diferències.
  En una primera aproximació social als problemes de salut d'homes i dones es podria atribuir la seva etiologia als problemes socials relacionats només amb les discriminacions, però una aproximació més profunda ha assenyalat també la influència de la pobresa, classe social, demandes de feina, medi ambient, exposició a substàncies contaminants i de la distribució governamental dels serveis socials com a factors que incideixen sobre el problema de salut de les dones, perquè són un col·lectiu que està molt afectat per una desigual distribució de les càrregues familiars (cura de persones grans, persones malaltes i nens i nenes).
  El model d'atributs ambientals i personals inclou quatre categories: classe social, cultura i ètnia, afegit als factors individuals. En relació amb els factors individuals, podem assenyalar aquells riscs de conducta potencialment modificables com el tabac o l'alcohol, la intensitat de l'activitat física i els hàbits dietètics, així com altres factors no modificables com l'edat, el gènere o el bagatge genètic, poden aparèixer com a elements que contribueixen als percentatges de malaltia o salut. Però aquestes quatre àrees d'influència no són independents entre si i poden conduir a resultats confusos. Per exemple, la pobresa, les escasses possibilitats d'accés a la cultura, la violència i l'accés a l'activitat física tenen una especificitat de gènere. Moltes vegades, el que s'atribueix a la raça o al gènere s'hauria d'atribuir a l'estatus socioeconòmic quan els efectes dels dos factors estan adequadament separats (Mckinlay, 1994).
  La comprensió epidemiològica és incompleta si la influència del sistema social en l'àmbit estadístic no està apropiadament reconegut. Al tradicional triumvirat d'agent, hoste i medi ambient, una quarta influència pot ser ara afegida des de la perspectiva de gènere, que és la contribució des del sistema social: les polítiques de reemborsament dels governs, les prioritats organitzatives i a variables de conducta dels proveïdors de la salut (Mckinlay, 1996).
  IV. Conductes professionals
  La influència de la conducta mèdica en les estadístiques epidemiològiques és probablement major que tot el sistema social combinat. La profunda influència de la conducta dels proveïdor de salut està ben il·lustrada si considerem les grans diferències de gènere acceptades en les malalties cardiovasculars (ECV). La malaltia coronària és la primera causa de mort entre les dones, per sobre del càncer de mama.
  Cada cop és més evident que els problemes de coronàries sovint no són detectats o inclús deixats de banda (Eaker, 1987), (Steingart, 1991), (Ayanian and Epstein, 1991), els factors de risc de mort sobtada per causa de les coronàries en dones presenten algunes diferències en relació a les citades per als homes. En les dones joves, fumar és el primer factor de risc, però en les dones grans, la hipertensió i la diabetis mellitus estan més associades a la mort sobtada (Burke 1998).
  Durant els últims tres anys s'han presentat proves que la homocisteina total en plasma i el dèficit d'àcid fòlic són factors de risc per a l'infart de miocardi en les dones joves (Schwart, 1997). Una metanàlisi portada a terme per Ray el 1998 va mostrar que existeix un risc significatiu de trombosi venosa en presència de hiperhomocistinèmia. El risc sembla que és més significatiu en dones menors de seixanta anys. S'ha provat també que existeixen diferències en la biologia de la homocisteina relacionades amb el sexe, amb concentracions dues vegades més altes en les dones sanes que en els homes sans (Lussier- Cacan, 1996).
  Les dones tenen una prevalença més baixa de cardiopatia isquèmica però amb una major mortalitat (Marrugat 1998) en els sis mesos posteriors. Les dades del Framingham Heart Study, ajustats per edat, indiquen que les dones pateixen un 33 % més d'infarts de miocardi silenciosos que els homes (34 % per a les dones comparat amb 26% per als homes). I en la franja d'edat de 45 a 60 anys, les dones tenen dues vegades més infarts de miocardi silenciosos que els homes. Els investigadors del Copenhagen City heart Study (una investigació entre 20.000 dones i homes que ha durat vint anys) han assenyalat que quan s'estima el número d'infarts silenciosos afegit al número de casos d'infart de miocardi aguts, hi ha coincidència entre homes i dones.
  «Sembla que tant les circumstàncies socials com els processos biofisiològics contribueixen a les freqüències i estàdistiques observades. Una rígida adherència a una conclusió excloent l'altra és d'un provincianisme destructiu. A més, aquesta aproximació té com a resultat una incompleta i, a vegades, poc rigorosa explicació dels fenòmens. Aquesta rigidesa ha conduit a una investigació mal enfocada, a unes avaluacions inapropiades i a unes intervencions mal concebudes respecte a la malaltia. Com a resultat, el reduccionisme sociològic entre sociòlegs i treballadors de la salut pública s'ha convertit en tan destructivament miop com ho ha estat el reduccionisme biofisiològic entre els científics de ciències biològiques i naturals.» (Mckinlay, 1996).
  Conseqüències dels biaix de gènere i les desigualtats socials
  I. No hi ha visibilitat de la morbiditat diferencial de les dones o morbiditat diferencial, perquè no hi ha hagut investigació sobre les diferències. Les malalties cròniques prevalents en les dones no han estat ben estudiades; per exemple, les malalties autoimmunes, les malalties endocrines, les artritis, les malalties subclíniques, el dolor articular, el cicle del dolor en assistència primària.
  II. Les manifestacions diferencials de malaltia no són visibles. Una major proporció de dones que d'homes presenten diagnòstics de símptomes i signes no específics, tant en les històries clíniques com en els certificats de defunció (Hibbard, 1986), (Ronda, 1995), (Mingot, 1992). Les descripcions de símptomes clàssics d'artèria coronària i aquells que s'ensenyen en les facultat de medicina en els últims anys només descriuen els símptomes dels homes. És rar que els metges puguin identificar les malalties de coronàries de dones que presenten dolor irradiat a la cara o que comencen a tenir problemes de dolor abdominal.
  III. El procés d'assistència també està esbiaixat. S'ha provat que hi ha pràctiques diferents en els protocols i tractaments per a malalties cardiovasculars que, sent comuns en els dos sexes, són percebudes com a més prevalents entre homes. Basant-nos en iguals problemes de coronàries, a les dones se les envia a casa i els homes reben un bypass coronari, un fet que va conduir a Bernardine Healy, el 1991, a definir la «síndrome de Yentl», ironitzant sobre les necessitats de les dones d'adoptar una configuració externa masculina per a poder ser ateses amb igual eficàcia que els homes. «El problema és convèncer tots dos, a la societat i els sectors mèdics, que les malalties d'artèries coronàries són també malalties de dones, no simplement malalties masculines disfressades» (B. Healy 1991).
  Hi ha una gran influencia de la raça i del sexe dels pacients, independentment de les recomanacions dels metges, per a la caracterització cardíaca i per a la gestió del dolor toràcic (Schulman, 1999). Aquest grup suggereix que la decisió dels metges pot ser un factor molt important a en expressar les diferències en el tractament de les malalties cardiovasculars basant-se en la raça i el sexe.
  Les revisions usades en medicina preventiva o en salut ocupacional preventiva són esbiaixades perquè detecten només la morbiditat prevalent en el sexe masculí i les deficiències de ferro o malalties endocrines no poden ser visibles amb els actuals sistemes de revisió de la població.
  IV.Biaix de tractament. S'ha informat que un biaix de gènere a l'hora de considerar la cirurgia per a les coronàries de les dones (Tobin et al., 1987), (Weitraub, 1992) i (Marrugat, 1998).
  Els biaixs de gènere són evidents en la forma en què les dones són tractades i no en la forma en què s'usen els sistemes d'atenció sanitària.
  Una revisió de la base de dades del Food and Drug Administration revela que hi ha un percentatge molt més alt de dones que d'homes que desenvolupen una arítmia anomenada torsade de pointes després de prendre una gran varietat de fàrmacs com antihistamínics (terfenadina, astemizol), antibiòtics (eritromicina), antimalàrics (halofantrina), antiarítmics (quinidina, sotalol) i una gran varietat d'altres medicaments.
  Totes aquestes substàncies tenen en comú la capacitat de blocar els corrents de potassi, a mès de perllongar la repolarització cardíaca en l'interval QT del l'electrocardiograma (ECG). Les dades experimentals disponibles donen suport a la hipòtesi que hi ha una diferència de gènere en les densitats de corrent d'ions en la cèl·lula cardíaca que són responsables, com passa en els conills, de major susceptibilitat de les femelles per a desenvolupar arítmies (Ebert, 1998). Podria ser aquest fet el responsable d'una major mortalitat després de l'infart de miocardi de les dones?
  La investigació sobre salut de les dones i l'ensenyament de la salut de les dones
  Seguint les recomanacions de Ruiz i Verbrugge, diversos reptes se'ns proposen en relació al biaix de gènere:
  1. La democratització en la producció de coneixements s'ha de millorar. La investigació en salut ha d'incloure tant homes com dones.
  2. Els dissenys d'investigació han de tenir en compte tant les diferències en la naturalesa entre homes i dones, com els rols de les dones i dels homes.
  3. S'ha de fer una consideració acurada dels biaixs de gènere a l'hora de classificar les malalties. La investigació orientada als símptomes i a les queixes de les pacients ajudarien a posar de manifest quins problemes són semblants i quins són diferents i conduiria a millors diagnòstics.
  4. El gènere ha de ser sempre una variable substantiva més que una variable de control en investigació de salut.
  5. Calen dissenys innovadors per a descobrir les característiques precises de la forma de manifestar-se els pacients o per desvetllar les actituds dels metges que condueixen a desigualtats en l'accés i en l'administració de tractaments entre homes i dones. Calen nous paradigmes, mètodes i instruments de mesura, urgentment, per expandir les fronteres en dones i salut. Un taller realitzat als Estats Units el 1997 conclou que:
  6. S'han d'identificar i dirigir els temes centrals en la salut de la dona partint de preguntes sobre la seva vida, les seves experiències, la seva fisiologia i el seu entorn social o de feina. És essencial ampliar les definicions de població i modificar les metodologies perquè aconsegueixin atendre la heterogeneïtat i aconseguir així una completa perspectiva de les necessitats en dona i salut.
  7. S'han d'usar noves metodologies capaces de captar la riquesa de les dones.
  8. Mètodes de participació i mètodes que integrin la investigació qualitativa i quantitativa són les dues estratègies emergents per aconseguir que les veus de les dones estiguin al centre de la investigació.
  9. Una col·laboració multidisciplinari és particularment apropiada per a decidir aconseguir la visibilitat dels temes de dona i salut.
  Per a preparar als professionals de la salut perquè atenguin els problemes de les dones, un grup de catorze universitats dels estats Units ha confeccionat el següent pla per a l'ensenyament dels residents:
  Àrees de formació dels metges/esses en dona i salut
  — Malalties cardíaques (malaltia coronària i dislipèmia)
  — Malalties endocrines (tiroides, diabetis, hirsutisme)
  — Malalties infeccioses (SIDA, malalties de transmissió sexual)
  — Malalties de les vies urinàries (incontinència, infecció de les vies urinàries)
  — Malalties neurològiques (migranya, síndrome de fatiga crònica)
  — Malalties musculesquelètiques (osteoporosi, lupus, fibromiàlgia, síndrome del túnel carpià)
  — Problemes de les mames (benignes, malignes, galactorrea)
  — Salut reproductiva (contracepció, salut pregestacional i postgestacional, embarassos d'alt risc)
  — Menopausa i teràpia hormonal substitutiva
  — Malalties que afecten vagina i cèrvix (vaginitis, displàsia cervical)
  — Anomalies pèlviques (malaltia inflamatòria de la pelvis, fibromes, càncer uterí)
  — Anomalies de la menstruació (amenorrea, metrorràgies, endometriosi, síndrome premenstrual)
  — Trastorns psiquiàtrics (depressió, ansietat, trastorns de la conducta alimentària: anorèxia i bulímia)
  — Violència domèstica
  — Addicció a drogues i fàrmacs
  — Dones en la medicina (problemes personals, professionals i familiars)
  La política neoliberal ha augmentat els problemes de la salut de les dones perquè ha fet més invisible la ideologia i ha canviat la orientació amb una visió més pobre sobre les diferències. Les dones s'han convertit en víctimes dels centres mèdics privats, i les seves veus i queixes s'han silenciat així com les veus de les persones que estan investigant i formant sobre diferències de gènere. Crec que la salut pública ha de ser orientada cap al gènere i contribuir a fer visibles les diferències reals perquè es puguin desenvolupar els processos de prevenció apropiats.
  1 Ruiz,MT; Verbrugge,LM A two way view of gender bias in medicine J-Epidemiol-Community-Health.1997;51:106-109
  2 Prior,J El estrés cultural suprime la ovulación. Riesgo para la osteoporosis del llibre Vivir con salud haciendo visibles las diferencias. Congreso Internacional "Mujer, Trabajo, Salud" Barcelona 1996. Instituto de la Mujer. Madrid 1997; Col. Debate, vol. 20: 47-56
  3 Frankenhaeuser,M; Lundberg,U; Chesney,M Women, Work, and Health. Stress and Opportunities Ed. Plenum Press. New York 1991
  4 Bennett,JC Inclusion of Women in clinical Trials – Policies for Population Subgroups New-England-J-Med.1993;329(4):288-292
  5 Contton,P Is there still too much extrapolation from data on middle-aged white men? Medical Newa and perspectives JAMA.1990;263(8):1049-1050
  6 Schmucker,DL; O'Mahny,MS; Vesel,ES Women in clinical trials. An update Clin-Pharmacokinetic.1994;27(6):411-417
  7 Murphy,ML; Nultgren,HN; Detre,K; Thomsen,J; Takaro,T and Particitants of the Veterans Administration Cooperative Study Treatment of chronic stabel angina: A preliminary report of survival data of the Randomized Veterans Administration Cooperative Study New-England-J-Med.1977;297:621-627
  8 Manson,JE; Brobbee,DE; Stampfer,MJ; Taylor,JO; Goldhhaber,S; Gaziano,M; Ridker,P; BuringJE; Hennekens,CH Aspirin in the Primary Prevention of Angina pectoris in a Randomizaed Trial of United States Physicians Am-J-Med.1990;89:772-776
  9 Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group Multiple Risk Factor Intervention Trial: Risk Factor Changes and Mortality Results J-Am-Med-Assoc.1982;248:1465-77
  10 Hulley,S; Grady,D; Bush,T; Furberg,C; Herrington,D; Riggs,B, Vittinghoff,E. HERS Reserach Group Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women JAMA.1998;280:605-613 11 Stephenson,P; McKee,M Look twice Eur-J-Public-Health.1993;3:151-152
  12 Rohlfs,I Doctoral thesis UAB January 1998
  13 Valls-Llobet,C Aspectos de la Morbilidad Femenina Diferencial. Informe De Situacion Quadern Caps.1991;16:8-32
  14 Bernstein,B; Kane,R Physicians' Attitudes toward Female Patients Med-Care. June 1981;XIX(6):600-608
  15 Colameco,S; Becker,LA; Simpson,M Sex bias in the assessment of patients complaints. J-Fam-Pract.1983;16:1117-1121
  16 Hohmann,AA Gender Bias in Psychotropic Drug Prescribing in Primary Care Med-Care. May 1989;27(5):478-490
  17 Ashton,H Psychotropic-drug prescribing for women Br-J-Psychiatry.1991;10(suppl):30-35
  18 McKinlay,JB Some contribution from the social system to gender inequalities in Heart disease J-Health-Soc-Behav.1996;37:1-26 19 McKinlay,JB; McKinlay,S; Crawfor,S Doues variability in physician behavior explain any of the gender difference in cardiovascular disease del llibre Women, Behavior and Cardiovascular Disease. Ed. N.S. Czajkowski, D. Robin-Hill, y T.P.Clarkson. Public Health Service. Washington DC 1994:223-254
  20 Eaker,ED; Castelli,WP Coronary heart disease and its risk factors among women in the Framingham study del llibre Coronary heart disease in women. Ed. E.Eaker, B.Packard, N.K. Wagner, T.B. Clarkson y H.A. Tyroler. Haymarket Doyma. New York 1987:122-132
  21 Steingart,RM; Packer,M; Hamm,P; Coglianese,ME; Gersh,V; et al. Sex differences in the management of coronary artery disease New-England-J-Med.1991;325:226-230
  22 Ayanian,JZ; Epstein,AM Differences in the use of procedures between women and men hospitalized for coronary heart disease New-England-J-Med. 25 July 1991;325(4):221-225
  23 Burke,AP; Farb,A; Malcom,GT; Liang,Y; Smialek;J; Vimani,R Effect of risk factors on the mechanism of acute thrombosis and sudden coronary death in womenCirculation.1998;97:2110-2116
  24 Schwartz,SM; et al. Myocardial infarction in young women in relation to plasma total homocysteine, folate, and a common variant in the methylenetetrahydrofolate reductase gene Circulation. 1997 Jul 15;96(2):412-7
  25 Ray,JG Meta-analysis of hyperhomocysteinemia as a risk factor for venous thromboembolic disease Arch-Intern-Med. 1998 Oct 26;158(19):2101-6
  26 Lussier-Cacan,S; et al. Plasma total homocysteine in healthy subjects: sex-specific relation with biological traits. Am-J-Clin-Nutr. 1996 Oct;64(4):587-93
  27 Marrugat,J; Sala,J; Masia,R; Pavesi,M; Sanz,G; et al. Mortality differences between men and women following first myocardial infarction JAMA.1998;280(16):1405-09
  28 Hibbard,JJ; Pope,CR Another look the sex differences in the use of medical care: illness orientation and the types of morbidities for which services are used Women-Health.1986;11:21-36
  29 Ronda,E; Ruiz,MT; Alvarez-Dardet,C; Marti,C Gender bias in diagnostic procedures at the primary health care level. Proceedings of the European public Health Association Annual Meeting Bebrecen: Peremon, 1995:61
  30 (27 Mingot,M; Borras,JM Mortalidad diferencial según el sexo en Cataluña. Gac-Sanit.1992;28:8-12
  31 (28 Healy,B The Yentl Syndrome New-England-J-Med. 25 July 1991;325(4):274-275
  32 (29 Schulman,DA; Berlin,JA; Harless,W; Kerner,JF; Sistrunk,S; Gersh,VJ; Dube,R; Taleghani,CK; Burke,JE; Williams,S; Eisenberg,JM; Escarce,JJ The effect of race and sex on physicians' recommendations for cardiac catheteization
  33 (30 Tobin,JN; Wassertheil-Smoller,S; Wexler,JP; Steingart,RM; Budner,N; Lense,L; Wachspress,J Sex Bias in Considering Coronary Bypass Surgery Annals. July 1987;107:19-25
  34 (31 Weintrab,WS; Cohen,CL; Wenger,NK Is there a bias against performing coronay revascularization in women? Cirulation.1992;86(SI):100 35 (32 Mainard,C; Litwin,PE; Martin,JS; Weaver,WD Gender differences in the treatment and outcome of acute myocardial infartion tiage and intervention registry Arch-Intern-Med.1992;152:972-976
  36 Ebert,SN; Liu,X; Woosley,R Famele Gender as a Risk Factor for Drug-Induced Cardiac Arrhythmias: Evaluation of Clinical and Experimental Evidence. J-Women-Health.1998;
  37 (33 Harlow,SD, Bainbridge,K; Howard,D; Myntti,C; Potter,L; Sussman,N; van Olphen,J; Williamson,N; Young,E Methods and Measures: Emerging Strategies in Women's Health Research J-Women-Health.1999;8(2):139-147
  38 (34 Roberts,M; kroboth,FJ; Bernier,GM The Women's Health Track: A model for training internal medicine residents J-Women-Health.1995;4(3):313-318
  39.-Killien, M et al. Involving Minority and Iunderrepreented Women in Clinical Trials: The National Centers of Excellence in Women's Health.J Women's Health Gender Based Med 2000;9 1061